家庭基本情况调查表

尊敬的家长您好:
感谢您抽出时间参与本次调查。本问卷旨在了解青少年成长过程中家庭环境、亲子互动及心理状态的真实情况,以便为家庭提供更有针对性的心理支持与指导(如家庭教育建议、青少年心理疏导资源等)。
问卷预计耗时5-10分钟,包括选择题和填空题,请根据您对孩子及家庭情况的观察如实作答,无需过度斟酌题目,凭真实感受回答即可。
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1.
您的真实姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的身份
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4.
您孩子的真实姓名
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5.
您孩子的年龄
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6.
您孩子的性别
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7.
您的联系电话
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8.
您目前的婚姻状态
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9.
您目前从事的职业:
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
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10.
您认为在家庭关系中,最容易引发矛盾或冲突的领域是?【多选题】
孩子学业成绩与期望落差
电子产品使用时间管控
亲子沟通方式(如孩子拒绝交流)
父母婚姻关系或家庭结构变化
孩子与其他家庭成员(如祖辈)的相处
家庭经济压力对孩子的影响
其他(请注明)
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12.
在和孩子沟通时,您通常会遇到哪些困难?【多选题】
孩子不愿分享内心想法
沟通时容易产生争吵或冷战
难以理解孩子的情绪和行为动机
不知道如何给予有效建议
缺乏共同话题,交流机会少
其他(请注明)
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14.
您认为在家庭教育中,遇到的最大困难是什么?
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15.
您更希望通过哪种形式获得家庭心理支持?【多选题】
线上/线下教育讲座
一对一心理咨询服务
家长互助交流社群
心理科普文章或视频资源
亲子互动实践活动
其他(请注明)
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17.
您是否希望预约心理咨询?
需要预约
不需要预约
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18.
您是否愿意参与后续关于家庭心理健康的跟踪调研或公益活动?
非常愿意
愿意,但要看时间安排
不确定
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19.
您希望我们优先解决家庭中的哪些问题?
20.
请加入“独山青少年养育交流群”,群内分享养育知识
长按图片可扫码进群
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