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博爱县清化镇卫生院小星星筛查量表（新华小学二七班）
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博爱县清化镇卫生院小星星筛查量表
学校：
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姓名：
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性别:
性别:
年龄：
年龄：
年级：
年级：
班级：
班级：
筛查日期：
筛查日期：
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1. 喜欢长时间的自身旋转
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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2 .学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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3 .经常没有接触环境和进行交往的要求
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
4.往往不能接受简单的指令（如坐下、来这儿等）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
5.不会玩玩具等（如没完没了的转动或乱扔、揉等）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
6.视觉辨别能力差（如对某种物体的大小、颜色或位置等的辨别能力差)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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7.无交往性微笑（不会与人点头招呼）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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8.代词运用颠倒或混乱（如把“你”说成“我”）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
9.长时间的总拿着某种东西
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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10. 似乎不在听人说话，一直怀疑他/她的听力问题
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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11 说话不和音调，无节奏
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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12 .长时间的摆动身体
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
13.要去拿东西，但又不是身体所能达到的地方（即对身体与物体的距离估计不足）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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14 .对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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15.当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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16.经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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17 .对其他人的面部表情没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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18. 说话时很少用“是”或“我”等
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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19 .有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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20.不能执行简单的含有介词的指令（如“把球放在桌子上”）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到儿童是聋子)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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22.经常拍手、晃手、挥舞胳膊、弹手
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
23 .经常发大脾气或经常发点脾气
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
24.主动回避与别人进行眼光接触
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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25 .拒绝别人接触或拥抱
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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26.有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破皮肤或注射没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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27.身体表现很僵直很难抱住
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
28.当抱着他时，感到他的肌肉松弛（即他不紧贴着抱他的人）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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29.倾向以姿势、手势来表示他所渴望得到的东西（而不倾向用语言表示)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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30 .常用脚尖走路
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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31. 用咬、撞人、踢人来伤害他人
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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32 .不断地重复短句
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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33.游戏时不模仿其他儿童
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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34.当强光直接照射眼睛时，常不眨眼
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
35.有自伤行为，如咬手、撞头等
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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36.想要什么东西不能等待，马上就要得到
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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37.不能指出五个以上物体的名称
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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38.不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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39.有许多声音时常常喜欢捂耳朵
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
40.经常旋转碰撞物体
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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41. 在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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42.一天只能提出五个以内的要求（注:达到或超过5个则勾“0”，一个也不会则勾“4”)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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43.经常受到惊吓或常常焦虑、不安
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
44. 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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45.一遍一遍重复一些声音和词
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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46.要经常帮助，才会自己给自己穿衣服
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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47.喜欢长时间盯着人看好象要看“穿”似得
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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48. 喜欢重复别人的问话和回答
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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49.经常不能意识到所处的环境，并且可能对危险的情况不在意
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
50.特别喜欢着迷于单高的活动和游戏（如来回走、跑、蹦、跳、敲、拍)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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51.对周围的东西喜欢触摸、嗅和/尝
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
52.对生人常无视觉反应（对来人不看）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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53.常常纠缠在一些复杂的仪式行为上就像缠在魔圈内（如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
*
54.经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就弄破了）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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55.两岁前就发现他发育迟缓
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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56.在日常生活中至今仅会用15个短句但又不超过30个短句来进行交往（注:达到或超过30句选“0”不到15句则选“4”）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
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57.长时间地凝视一个地方（呆呆地看一处）
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
严重4
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