膳食饮食习惯调查问卷
问卷说明
您好！本次为个人健康膳食专项调查，目的是了解您近1个月真实饮食行为习惯，结合您体检指标，为您定制体重管理、调节血脂的个性化饮食干预方案。
本次所有填写信息严格保密，仅用于个人健康管理评估，不会对外泄露。您可以自愿参与，填写过程中可随时终止。问卷预计耗时约10分钟，请按照实际情况如实作答。感谢您的支持！
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膳食饮食习惯调查问卷
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一、基本信息
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1.
您的性别【单选题】
A 男
B 女
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2.
您的年龄（仅填写数字）【填空题】
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3.
您的文化程度【单选题】
A 小学及以下
B 初中
C 中专/高中
D 大专
E 本科及以上
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4.
您的职业【单选题】
A 销售
B 机关事业单位
C 灵活就业
D 退休
E 其他
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5.
您的医疗保障类型【单选题】
A 职工医保
B 城乡居民医保
C 其他
D 无
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6.
您的身高（cm，填写数字）【填空题】
*
7.
您的当前体重（kg，填写数字）【填空题】
8.
联系电话（仅用于健康回访，选填）【填空题】
二、问卷主体
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9.
您日常主要就餐方式【单选题】
A 几乎全部外卖/外出就餐（无家用厨房）
B 外卖+单位食堂混合就餐
C 以自己在家做饭为主
D 单位食堂就餐为主
*
10.
您三餐规律性【单选题】
A 三餐基本按时就餐
B 经常不吃早餐
C 中午经常简易代餐（面包/糕点等）
D 晚餐经常20点以后才吃
E 三餐很不规律，经常饥一顿饱一顿
*
11.
工作日中午来不及吃饭，您最常选择哪些食物?
【多选题】
A 面包/吐司
B 饼干糕点
C 外卖快餐
D 奶茶、含糖甜饮料
E 新鲜水果
F 其他
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12.
每周因工作陪客户外出吃饭应酬的频次【单选题】
A 几乎0次
B 1‑2次/周
C 3‑4次/周
D 5次及以上
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13.
主食摄入情况（近一个月）【单选题】
A 几乎全部为精米白面（白米饭、白面条、白馒头）
B 少量粗粮，大部分为精米白面
C 一半及以上主食选择粗粮杂粮（玉米、红薯、燕麦、糙米等）
D 主食吃得很少，经常少吃或不吃主食
*
14.
蔬菜平均摄入情况【单选题】
A 每天能够吃到足量蔬菜
B 多数日子蔬菜摄入量偏少
C 经常吃不到蔬菜，外卖很少点青菜
D 几乎不吃蔬菜
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15.
水果食用频率【单选题】
A 每天都吃水果
B 每周3‑4次
C 每周1‑2次
D 几乎不吃水果
*
16.
红肉（猪、牛、羊肉）摄入频率【单选题】
A 几乎每天吃
B 每周3‑4次
C 每周1‑2次
D 很少吃
*
17.
白肉（鸡鸭肉、鱼虾）摄入频率【单选题】
A 几乎每天吃
B 每周3‑4次
C 每周1‑2次
D 很少吃
*
18.
油炸食品（炸鸡、油炸小吃等）食用频率【单选题】
A 几乎不吃
B 每周1‑2次
C 每周3‑4次
D 每周5次及以上
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19.
甜食糕点、含糖奶茶饮料食用情况【单选题】
A 几乎不吃、不喝
B 每周1‑2次
C 每周3‑4次
D 经常食用，每周5次以上
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20.
日常饮食口味倾向【单选题】
A 清淡少油少盐
B 油盐中等
C 口味偏重，喜爱重盐重油菜品
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21.
夜宵食用情况【单选题】
A 几乎不吃夜宵
B 每周1‑2次夜宵
C 每周3次及以上夜宵
*
22.
每日饮水主要来源【单选题】
A 白开水/过滤净水为主
B 经常喝瓶装甜味饮料
C 咖啡、奶茶替代日常饮水
D 每日整体饮水量偏少
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23.
喝咖啡的频率【单选题】
A 几乎不喝
B 工作日基本每天饮用
C 每周2‑3次
D 偶尔喝
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24.
知晓自己血脂偏高之后，是否主动调整饮食?【单选题】
A 已经有意识减少油腻高脂食物
B 知道血脂偏高，但工作条件限制很难改变饮食
C 没有刻意调整自己的饮食
*
25.
在控制饮食这件事上，您遇到哪些困难?
【多选题】
工作忙碌，没时间筛选健康餐
外卖很难找到少油少盐的菜品
没有厨房，无法自己做饭
客户应酬，饮食无法自主选择
不清楚高血脂人群该如何合理吃饭
没有困难，可以较好管控饮食
其他
*
26.
关于饮食改善，您希望获取哪方面帮助?【开放填空题】
三、结束语
感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！
问卷结果会结合您的体检报告，为您输出专属饮食调整建议。我们郑重承诺，所有填写信息严格保密。后续如有健康方面疑问，可以随时联系健康管理师。
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