心理健康测评-家长修改前

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1.
受试者ID(医生提供)
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2.
请填写儿童的基本信息:
儿童姓名:
儿童姓名:
儿童年龄(岁):
儿童年龄(岁):
儿童年级:
儿童年级:
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3.
您的出生日期:
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4.
您自己的年龄
请输入您的年龄(岁)
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5.
您自己的性别
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6.
居住地类型
城镇
农村
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7.
与儿童的关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
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8.
居住地
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9.
民族
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10.
儿童是否为早产儿?
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11.
父亲受教育水平
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专/本科
硕士研究生及以上
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12.
母亲受教育水平
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专/本科
硕士研究生及以上
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13.
家庭月收入
少于2000元
2000-5000元
5000-10000元
10000元及以上
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14.
您有职业活动吗?(是否在工作)
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15.
该项职业活动是否有报酬?
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16.
您平均每天在工作上花费多少时间? [输入0到24的数字]
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17.
您有几个亲生孩子?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
更多
18.
姓名: 性别: 年龄:岁 是否住在一起(填:是与否)?
19.
姓名: 性别: 年龄:岁 是否住在一起(填:是与否)?
20.
姓名: 性别: 年龄:岁 是否住在一起(填:是与否)?
21.
姓名: 性别: 年龄:岁 是否住在一起(填:是与否)?
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22.
您的家庭类型是什么?(注:以下某些选项并不一定在我国境内存在)
双亲(您和作为孩子父母的伴侣一起抚养孩子)
单亲(您独自抚养孩子)
重组家庭(您与一个不一定是孩子的父母的伴侣一起抚养孩子,他可能有另一个伴侣的孩子,无论这个孩子是否住在您的家庭里)
多代同堂(父母,祖父母,叔叔或阿姨及其子女共同生活)
其他
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