保山市隆阳区某乡镇老年人心理健康状况调查研究

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！非常感谢您愿意参与本次的问卷调查。这份问卷的宗旨在于了解咱们老年人日常的心理状态，所有题目答案没有“对”与“错”之分，您只需要根据自己最近一个月的真实感受和情况来选择即可。
1、本次问卷可由其他人员代替填写，代填者需要将问题描述给老年人听，后根据老年人的回答填写。
2、每个问题只能选择一个最符合老年人的答案，不要遗漏题目，也不用反复修改，第一反应的选择就是最准确的。
3、问卷的所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密您的个人信息，绝不会泄露给任何第三方，请您放心填写。
                             家庭基本情况调查
下列部分请您按照实际情况如实填写，目的是更好地结合家庭环境来了解老年人的心理状态。（注：一个家庭中如果有两位老年人同时参与本次问卷调查，家庭基本情况调查（1~6题）这部分需要填写一致！）
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您家共有多少人？
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您们家的居住地
农村
城镇
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您们家的老年人（年龄超过60岁）共有多少人
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您家是否参与新型农村合作医疗
有
无
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您家的住房类型
楼房
砖瓦房
土基房
草房
木房
其他
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您家家庭月收入为多少
一万以下
1万元—2万元
2万元—3万元
3万元—4万元
4万元以上
                          老年人个人基本情况
（以下信息均按照老年人真实情况填写，如有老年人无法自行填写问卷，可由他人代填问卷）
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1. 与被调查老年人的关系：
本人
夫妻
父母
子女
兄弟姐妹
孙子
祖父母
其它
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2.被调查老年人的年龄：
60-74
75-89
90以上
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3.被调查老年人性别：
男
女
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4.被调查老年人民族：
汉族
少数民族
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5.被调查老年人接受的最高教育程度是：
文盲
小学
初中
高中及中专
大专
大学本科及以上
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6. 被调查老年人的婚姻情况：
未婚
已婚
离婚
丧偶
再婚
其它
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被调查的老年人以前的职业：
农民
商人
军人
教师
医生
个体户
其他
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8.被调查老年人宗教信仰：
无
佛教
基督教
其他宗教
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9. 被调查老年人和谁生活在一起？
独居
配偶
孩子
其它亲戚或朋友
父母
其它
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10. 被调查老年人参加的医疗保险情况：
新农合
其它保险
两者都有
两者都没有
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被调查的老年人过去半年内是否患有医生诊断的慢性病？
是
否（跳至13题）
如果回答是，具体为哪类型的疾病：
心脑血管疾病
精神性疾病
传染性疾病
肿瘤
其他
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被调查的老年人在过去半年内是否住院？
是
否
                                  GAD-7量表
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚题目后选择符合您的选项
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感觉紧张焦虑或急切
完全不会好几天超过一周几乎每天
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不能够停止或控制担心
完全不会好几天超过一周几乎每天
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对各种各样的事情担心过多
完全不会好几天超过一周几乎每天
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很难放松下来
完全不会好几天超过一周几乎每天
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由于不安而无法静坐
完全不会好几天超过一周几乎每天
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变得容易烦躁或急躁
完全不会好几天超过一周几乎每天
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感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会好几天超过一周几乎每天
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                                PHQ-9量表
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，看清楚问题后请选择符合您的选项并点击数字下的圆圈。
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做事时提不起劲或没有兴趣
完全不会好几天超过一周几乎每天
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感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会好几天超过一周几乎每天
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入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会好几天超过一周几乎每天
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食欲不振或吃太多
完全不会好几天超过一周几乎每天
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觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
完全不会好几天超过一周几乎每天
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对事务专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
完全不会好几天超过一周几乎每天
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动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或者正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全不会好几天超过一周几乎每天
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有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头？
完全不会好几天超过一周几乎每天
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再次感谢您的配合与支持！祝您生活愉快！
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