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老年高血压患者综合健康管理干预效果调查问卷
录音中...
尊敬的患者：您好！本问卷旨在评估您在健康管理干预前后的生活方式、自我管理能力及心理状态变化。答案无对错之分，请根据您最近1个月的真实情况，在对应数字上打“√”。所有信息严格保密，填写约需5分钟。评分标准：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
高血压病程
<1年
1-5年
6-10年
>10年
*
4.
合并症
【多选题】
无
糖尿病
冠心病
高血脂
其他
5.
合并症其他情况说明
若选择“其他”，请在此填写具体合并症
二、核心调查题目
第一部分：饮食行为
*
6.
我每天食盐摄入量控制在5克以内（约一平啤酒瓶盖）
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
7.
我会主动避免吃腌制食品、酱菜和加工肉类
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
8.
我每天能吃够500克以上新鲜蔬菜和200克以上水果
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
9.
我很少吃油炸食品、肥肉和动物内脏
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
第二部分：运动行为
*
10.
我每周至少进行5次中等强度运动（如快走、太极）
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
11.
我每次运动能持续30分钟以上
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
12.
我运动时会根据身体情况调整强度，避免过度劳累
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
第三部分：用药依从性
*
13.
我有时会忘记服用降压药
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
14.
当我感觉血压正常时，会擅自减少药量或停药
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
15.
我外出时总会随身携带降压药
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
16.
我能严格按照医生嘱咐的时间和剂量服药
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
第四部分：血压自我管理
*
17.
我能正确使用血压计进行家庭自测
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
18.
我每周至少测量2次血压并做好记录
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
19.
当血压出现异常波动时，我会及时咨询医生
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
20.
我知道如何通过调整生活方式来控制血压
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
第五部分：健康知识
*
21.
我了解高血压的常见并发症（如中风、心梗）
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
22.
我知道高血压需要长期治疗，不能根治
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
第六部分：心理状态与自我效能
*
23.
我不会因为患有高血压而感到过度焦虑或担忧
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
24.
我有信心通过自我管理长期控制好血压
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
25.
我能坚持健康的生活方式，即使遇到困难
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
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