受试者情况收集表[随访]

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：

眼表疾病指数量表（OSDI）
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3.
在过去的一周里，你是否经历过以下情况：
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有
（1）眼睛对光敏感
（1）眼睛对光敏感
（2）眼睛有异物感
（2）眼睛有异物感
（3）眼睛疼痛或酸痛
（3）眼睛疼痛或酸痛
（4）看东西模糊
（4）看东西模糊
（5）视力下降
（5）视力下降
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4.
在过去的一周里，是否感觉眼睛有问题，导致以下行为受限？
（注：如无以下行为，请选“不作答”）
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有不作答
（1）阅读
（1）阅读
（2）夜间驾驶
（2）夜间驾驶
（3）使用电脑等电子屏幕
（3）使用电脑等电子屏幕
（4）看电视
（4）看电视
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5.
在过去的一周里，你的眼睛是否在以下环境中感到不适？
（注：如未去过以下环境，请选“不作答”）
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有不作答
（1）刮风时（眼睛怕风）
（1）刮风时（眼睛怕风）
（2）湿度低（干燥环境）
（2）湿度低（干燥环境）
（3）空调环境
（3）空调环境

36项简短健康调查量表（SF-36）生理及心理子维度评分

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6.
总体来讲，您的健康状况是：
极好
很好
好
一般
差
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7.
跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
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8.
以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动如果有限制，程度如何？：
限制很大有些限制毫无限制
（1）重体力活动，如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
（1）重体力活动，如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
（2）适度的活动，如:移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
（2）适度的活动，如:移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
（3）手提日用品，如买菜、购日常用品等
（3）手提日用品，如买菜、购日常用品等
（4）上几层楼梯
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、屈膝、下蹲
（6）弯腰、屈膝、下蹲
（7）步行1500米左右的路程
（7）步行1500米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（9）步行100米左右的路程
（9）步行100米左右的路程
（10）自己洗澡、穿衣
（10）自己洗澡、穿衣
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9.
在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？
有没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）想要做的事情只能完成一部分
（2）想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（4）从事工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）
（4）从事工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）
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10.
在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（比如，感觉沮丧或焦虑）而出现以下问题？
有没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）想要做的事情只能完成一部分
（2）想要做的事情只能完成一部分
（3）从事工作或其他活动不如平时仔细
（3）从事工作或其他活动不如平时仔细
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11.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响较大
影响极大
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12.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
完全没有
稍微有一点
有一点
中等
严重
很严重
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13.
在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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14.
在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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15.
以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉
（1）您觉得生活充实吗?
（1）您觉得生活充实吗?
（2）您是一个敏感的人吗?
（2）您是一个敏感的人吗?
（3）您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴?
（3）您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴?
（4）您的心理很平静、平和吗?
（4）您的心理很平静、平和吗?
（5）您做事感到精力充沛吗?
（5）您做事感到精力充沛吗?
（6）您有没有情绪低落呢?
（6）您有没有情绪低落呢?
（7）您有没有觉得筋疲力尽呢?
（7）您有没有觉得筋疲力尽呢?
（8）您是一个快乐的人吗?
（8）您是一个快乐的人吗?
（9）您感觉厌烦吗?
（9）您感觉厌烦吗?
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16.
身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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17.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
完全对大部分对不能肯定大部分不对完全不对
（1）我好像比别人容易生病
（1）我好像比别人容易生病
（2）我跟周围人一样健康
（2）我跟周围人一样健康
（3）我认为我的健康状况在变坏
（3）我认为我的健康状况在变坏
（4）我的健康状况非常好
（4）我的健康状况非常好

抑郁自评量表（SDS）
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18.
请根据最近一星期的实际情况，选择最适合的答案
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重下降
我发觉我的体重下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活很有意义
我的生活很有意义
我认为如果我死了别人会生活得好些
我认为如果我死了别人会生活得好些
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

焦虑自评量表（SAS）

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19.
请根据最近一星期的实际情况，选择最适合的答案
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
有我觉得比平常容易紧张和着急
有我觉得比平常容易紧张和着急
我会无缘无故地感到害怕
我会无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好，也不发生什么不幸
我觉得一切都好，也不发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常小便
我常常小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
 我容易入睡并且一夜睡得很好
 我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
我做恶梦

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
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20.
近1个月，晚上上床睡觉通常在 ______ 点钟
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21.
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
≤15min
≥ 60min
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
*
22.
近1个月，通常早上 ______ 点起床
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23.
近1个月，每夜通常实际睡眠 ______ 小时（不等于卧床时间）
*
24.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
​a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
​a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情（如有，请在下题说明该事情）
j. 其它影响睡眠的事情（如有，请在下题说明该事情）
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26.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
27.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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28.
近1个月，您是否常在开车、吃饭或参加社交活动时感到困倦？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
29.
近1个月，您在积极完成事情上是否有困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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30.
近1个月，您对自己的睡眠质量总体评价是：
很满意
比较满意
不太满意
非常不满意

主观幸福感量表（SHS）

*
31.
总体而言，我认为自己是一个：
非常不幸福的人
非常幸福的人
*
32.
与大多数我认识的人相比，我认为自己是一个：
更不幸福的人
幸福得多的人
*
33.
有些人通常都非常幸福。他们尽情享受生活，无论发生什么事情，都能从中获得最大乐趣。这种情况在多大程度上符合您的特征？
完全不符合
完全符合
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34.
有些人通常都不太幸福。虽然他们并不抑郁，但似乎总是达不到他们本应获得的幸福程度。这种情况在多大程度上符合您的特征？
完全不符合
完全符合
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