老年糖尿病患者主动健康行为调查问卷

尊敬的参与者：
您好！本问卷旨在了解老年糖尿病患者的健康状况与相关影响因素，共包含五个部分：一般资料调查表、主动健康行为量表、糖尿病健康素养量表、社会支持量表、健康信念量表。
您的回答无对错之分，请根据真实情况填写。本调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密，不涉及个人隐私泄露。
感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
*
1. 年龄（岁）
*
2. 性别
男
女
*
3. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4. 文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5. 个人月收入（元）
<1000
1000~2999
3000~4999
≥5000
*
6. 医疗保险类型
城镇职工医保
城乡居民医保（含新农合）
公费医疗
自费
其他
*
7. 居住地
城市
城镇
农村
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8. 同住情况
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
9. 身高（cm）
*
10. 体重（kg）
*
11. 糖化血红蛋白
*
12. 糖尿病病程（年）
*
13. 糖尿病家族史
有（直系亲属中有人患糖尿病）
无
*
14. 共病情况
高血压
高脂血症
冠心病
脑血管疾病（脑梗死/脑出血等）
慢性肾脏病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
其他
共病总个数（个）
*
15. 吸烟史
从不吸烟（或累计<100支）
已戒烟（曾吸烟，但已停止≥6个月）
目前吸烟（每天至少1支，持续≥6个月）
*
16. 饮酒史
从不饮酒（每周<1次，且每次酒精摄入<15g）
已戒酒（曾饮酒，但已停止≥6个月）
目前饮酒（每周至少1次，且每次酒精摄入≥15g）
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