第十八期|欧文·亚隆模式人际关系成长团体报名表

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1.

本问卷所有信息均保密,仅作为咨询师访谈和评估之用,您是否同意咨询师收集相关基本信息?

同意
不同意
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2.
姓名
3.
性别
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4.
年龄
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5.
微信号
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6.
联系电话
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7.
邮箱地址
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8.
毕业院校
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9.
所学过的专业
10.
喜欢的流派取向
11.
宗教信仰 【多选题】
无
佛教
天主教
伊斯兰教
基督教
其他
12.
目前的困扰【多选题】
专业发展
人际关系
情绪协调
职业迷茫
其他
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13.
在过去的两周里,您生活中以下症状的出现频率有多少
完全没有 0几天 1一半以上天数 2近乎每天 3
(1) 做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
(1) 做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
(2) 情绪低落、抑郁或绝望
(2) 情绪低落、抑郁或绝望
(3) 难以入睡;半夜会醒或相反地睡觉时间过多
(3) 难以入睡;半夜会醒或相反地睡觉时间过多
(4) 觉得疲倦或活力不足
(4) 觉得疲倦或活力不足
(5) 胃口极差或进食过量
(5) 胃口极差或进食过量
(6) 不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
(6) 不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
(7) 难于集中精神做事,例如看报纸或看电视
(7) 难于集中精神做事,例如看报纸或看电视
(8) 其他人反映你行动或说话迟缓;或者相反地,你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
(8) 其他人反映你行动或说话迟缓;或者相反地,你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
(9) 想到自己最好去死或自残
(9) 想到自己最好去死或自残
14.
你希望从团体中获得怎样的收获
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15.
您是从哪个渠道了解到本次招募信息【多选题】
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