留守儿童心理健康调查问卷

一、基本信息
*
1.
你的性别
男
女
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2.
你的年龄
6-8岁
9-10岁
11-12岁
13-16岁
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3.
父母外出务工情况
双方外出半年以上
至少一方外出半年以上
无外出
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4.
你现在的主要监护人是
爸爸妈妈
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
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5.
你和父母联系的频率
每天
每周1-2次
每月1次
几个月1次
几乎不联系
二、心理状态
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6.
你容易感到孤单吗
几乎不
偶尔
有时
经常
总是
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7.
你对自己有信心吗
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
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8.
你觉得自己现在的性格更接近
开朗活泼
内向安静
敏感多虑
暴躁易怒
说不清楚
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9.
当你感到情绪不好时，通常会【最少选择1项】
独自发呆
找同学/朋友聊天
玩手机/看电视
大哭一场
做其他事情转移注意力
不知道怎么办
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10.
放学后，你最喜欢做的事情是【最少选择1项】
写作业
看电视/玩手机
找同学/朋友玩
帮家里干农活/做家务
看书/画画
其他
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11.
你平常玩的朋友主要是
同班同学
邻居小伙伴
亲戚家的孩子
很少有朋友
*
12.
用一个词形容你现在的生活，你会选
温暖
孤单
无聊
有压力
充满希望
其他
三、心理需求
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13.
遇到困难时，你会首先告诉谁
爷爷奶奶等监护人
老师
同学/朋友
父母
谁都不说
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14.
你觉得自己最需要得到谁的关心和支持【多选题】
爸爸/妈妈
老师
朋友
其他亲戚
不太需要
*
15.
你觉得你的父母最不了解你的哪方面【多选题】
学习压力
交朋友的情况
心里的烦恼
兴趣爱好
身体状况
其他
四、愿望和建议
*
16.
你最大的愿望是什么(关于自己、家庭、学习、未来等等都可以）
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17.
你希望老师、学校或者村里的叔叔阿姨们为你做些什么
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