儿童脐灸粉中医问诊

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1.
姓名
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2.
生日（具体到年月）
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3.
体重（公斤）
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4.
身高（cm）
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5.
有无基础病
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6.
性别
男
女
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7.
父亲身高（cm）
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8.
母亲身高（cm）
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9.
食欲情况
佳
一般
差
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10.
进食量
多
正常
少
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11.
有无挑食或偏食情况
有
无
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12.
有无挑食或偏食情况
有
无
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13.
挑食或偏食情况
肉食为主
素食为主
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14.
大便性状（多选题，符合你的情况就选）【多选题】
成形
不成形
偏硬
羊屎样
酸臭味
正常大便臭味
夹不消化食物
每日1次
数日1次
一日数次
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15.
平时大部分几点睡觉
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16.
小便情况【多选题】
次数正常，一日4-7次
次数减少，一日≤3次
次数增多，一日≥8次
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17.
睡眠情况
入睡困难
梦多
噩梦连连
睡眠浅，易醒
正常
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18.
情绪情况【多选题】
易怒
易烦躁
易悲伤
易抑郁
爱叹气
易忘事
喜安静
好动
思虑多
正常
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19.
生活习惯【多选题】
贪食辛辣、油炸
喜甜食
三餐不规律
长期熬夜
喜食寒冷、生冷、冷饮、水果
正常
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20.
舌苔（舌面）
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21.
舌下络脉
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