应人石社区2026年长者服务需求调研问卷

亲爱的应人石社区长者朋友：

        您好，为了更好地了解社区长者服务需求，以便为您提供更具针对性的社区服务，特开展本次长者需求问卷调查。我们将对您填写的资料严格遵循保密原则，调查结果仅作统计分析使用。问卷选项无对错之分，请您在合适的选项上打“√”，若您选择（其他）选项，请在横线上根据实际情况补充说明。

                                                                                                                                      应人石社区党群服务中心

                                                                                                               2026年3月
一、受访者基本信息部分
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1.您的性别是：
A.男
B.女
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2.您的年龄是：
A.50-59岁
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
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3.您的居住状况：
A.与老伴、子女孙辈同住
B.与子女、孙辈同住
C.与老伴、子女同住
D.与子女同住
E.与老伴同住
F.独居
G.其他
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4.您的受教育程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专
E.本科及以上
二、长者与孙辈关系调研部分
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5.目前与您同住的孙辈数量（含外孙/外孙女）：
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
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6.与您同住的孙辈年龄：（多个孙辈可多选）【多选题】
A.3岁及以下
B.4-6岁
C.7-10岁
D.11-14岁
E.15-17岁
F.18岁及以上
7.您在日常生活中主要负责孙辈的哪些照料事务：（可多选）【多选题】
A.偶尔陪伴玩耍
B.负责接送上下学
C.负责日常饮食起居
D.负责辅导学业
E.无照料事务
F.其他
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8.您对目前与孙辈的相处状态满意吗：
A.非常满意
B.基本满意
C.一般满意
D.不太满意
E.很不满意
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9.日常与孙辈相处中，您希望在以下哪些方面得到加强或支持：（可多选）【多选题】
A.沟通方式
B.祖孙互动
C.教育方式
D.情感表达
E.其他
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10.您愿意与孙辈一起参加社区组织的祖孙活动：
A.非常愿意，能增进感情
B.比较愿意，但需看具体活动内容和时间
C.一般，取决于孙辈是否愿意
D.不愿意
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11.您认为以下哪些活动比较适合祖孙共同参与：（多选题）【多选题】
A.安全教育类
B.户外活动类
C.知识技能类
D.文化益智类
E.手工活动类
F.其他
三、健康服务需求调研部分
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12.目前您的身体健康状况：

A.健康
B.良好
C.一般
D.较差
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13.您比较关注的健康问题有哪些：【多选题】
A.身体疼痛
B.慢性疾病管理
C.身体机能下降
D.营养与饮食健康
E.常见疾病防治
F.心理健康管理
G.日常用药管理
H.睡眠质量管理
I.其他
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14.您希望学习或掌握以下哪些急救知识与技能：

【多选题】
A.心肺复苏
B.外伤止血
C.烫伤急救
D.异物卡喉急救
E.触电急救
F.伤口包扎
G.中暑急救
H.火灾逃生急救
I.消防知识与器材应急使用
J.其他
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15.您希望社区为长者开展以下哪些方面的服务：

【多选题】
A.身体健康服务
B.心理健康服务
C.安全保障知识培训
D.法律政策宣传
E.能力提升服务
F.社区文体康娱活动
G.居家便民服务
H.公益志愿服务
I.其他
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16.社工日常有定期入户探访，您是否需要社工入户探访：
A.需要（请在第18题留下联系方式）
B.不需要
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17.您对2026年社区长者服务还有什么建议或期待：
18.如您有兴趣参与社区后续活动，请留下联系方式，便于社区定期将活动告知您！【多选题】
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联系电话：

问卷到此结束，感谢您的支持与配合，祝您生活愉快！

办公地址：应工一街2号党群服务中心二楼206        

联系电话：18018742780（微信同号）

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