痴呆患者家庭照顾者照顾负担现状及影响因素调查问卷

您好！这是一份关于痴呆患者家庭照顾者照顾负担现状及干预研究的调查问卷。您的参与对我们的研究非常重要，问卷内容将严格保密，仅用于学术研究。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您在照顾痴呆患者的过程中，还遇到了哪些其他方面的困难或挑战？
被照顾者资料
*
1.
认知症类型
阿尔兹海默症
血管性痴呆
其他
*
2.
年龄
≤65
65~85
≥85
*
3.
性别
男
女
*
4.
文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.
认知症严重程度
轻
中
重
*
6.
患病时长
≤5年
5~10年
≥10年
*
7.
共病数量
≤2
>2
*
8.
日常生活自理能力
生活基本自理
生活需帮助
生活依赖明显
完全依赖
主要照顾者资料
*
9.
您的年龄是
≤45岁
46~60岁
≥60岁
*
10.
您的性别是
男
女
*
11.
您的文化程度是
小学或初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
12.
您的工作情况
无业
在业
*
13.
月收入
≤5000
5000~10000
≥10000
*
14.
是否为家庭经济主要来源者
是
否
*
15.
是否与患者同居
是
否
*
16.
与患者的关系
配偶
非配偶
*
17.
照顾时间(h/天)
≥4，≤8h
8~11h
≥11h
*
18.
照顾持续时间(月/年)
≤5年
5~10年
≥10年
Zarit照顾者负担量表
*
19.
请根据您的实际情况对以下描述进行评分
几乎没有偶尔有时经常总是
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
2.您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
2.您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力?
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力?
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难?
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难?
5.您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?
5.您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?
6.您是否认为，您的病人已经影响到了您和7.您的家人与朋友间的关系?
6.您是否认为，您的病人已经影响到了您和7.您的家人与朋友间的关系?
8.您对病人的将来，感到担心吗?
8.您对病人的将来，感到担心吗?
9.您是否认为，病人依赖于您?
9.您是否认为，病人依赖于您?
10.当病人在您身边时，您感到紧张吗?
10.当病人在您身边时，您感到紧张吗?
11.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
11.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
几乎没有偶尔有时经常总是
12.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
12.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
13.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
13.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
14.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
14.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
15.您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是她/他唯一可依赖的人?
15.您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是她/他唯一可依赖的人?
16.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
16.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
17.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
17.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
18.您是否认为，开始护理以来，按照您的意愿生活已经不可能了?
18.您是否认为，开始护理以来，按照您的意愿生活已经不可能了?
19.您是否希望，能把病人留给别人来照料?
19.您是否希望，能把病人留给别人来照料?
20.您对病人有不知如何是好的情形吗?
20.您对病人有不知如何是好的情形吗?
21.您认为应该为病人做更多的事情是吗?
21.您认为应该为病人做更多的事情是吗?
22.您认为在护理患者上您能做的更好吗?
22.您认为在护理患者上您能做的更好吗?
23.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
23.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
问卷星提供技术支持
举报