大学生容貌焦虑与生活质量潜在剖面调查

第一部分基本资料

您的性别是?

男

女

您的年龄（岁）

您的民族

汉族

少数民族

您是否为独生子女？

是

否

您的常住地类型

城市

乡镇（县）

农村

10.

您的家庭年收入水平

6000元以下

6000–13999元

14000–22999元

23000元及以上

11.

您目前的居住状态

住校（在校宿舍居住）

与父母/家人共同居住

独自居住

其他

12.

您所在学校类型

公立院校

私立院校

14.

您的所学专业

医学类

理工科

人文社科

艺术农学

18.

您的身高为（m）

您的体重为（kg）*

第二部分容貌焦虑量表

19.

下面有一些关于您对自己外表的看法、感受和行为投入程度的陈述，请您仔细阅读每一个题目，然后根据您的实际情况，如实作出回答：

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
我总是花大量的时间和精力来遮盖自己的容貌缺点(如化妆)
我总是花大量的时间和精力来遮盖自己的容貌缺点(如化妆)
我总是在网络媒体搜索与容貌相关的话题
我总是在网络媒体搜索与容貌相关的话题
我在拍照时会感到很紧张
我在拍照时会感到很紧张
我总担心他人在背后谈论我的容貌
我总担心他人在背后谈论我的容貌
当他人在谈论如何提升颜值时，我感到焦虑
当他人在谈论如何提升颜值时，我感到焦虑
当与容貌更佳的人待在一起时，我会感到不安
当与容貌更佳的人待在一起时，我会感到不安
我会因为别人关注我的容貌而表情不自然
我会因为别人关注我的容貌而表情不自然
我害怕即使付出了努力，我的身材也无法达到理想标准
我害怕即使付出了努力，我的身材也无法达到理想标准
我总是在网络媒体搜索与改善或保持身材相关的话题
我总是在网络媒体搜索与改善或保持身材相关的话题
我会因身材原因不想拍照
我会因身材原因不想拍照

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
我担心自己的身材缺乏吸引力
我担心自己的身材缺乏吸引力
我会因身材原因减少参加社交活动
我会因身材原因减少参加社交活动
我会因身材原因减少逛街购物
我会因身材原因减少逛街购物
我总担心别人对我的身材做出负面评价
我总担心别人对我的身材做出负面评价
我常害怕他人关注、提及或谈论我的身材
我常害怕他人关注、提及或谈论我的身材
我会因身材原因不想照镜子
我会因身材原因不想照镜子
我总担心自己的身材被拿来比较
我总担心自己的身材被拿来比较
我会因身材原因不想称体重
我会因身材原因不想称体重
我总担心自己的皮肤状态被拿来比较
我总担心自己的皮肤状态被拿来比较
我担心人们会因为我的皮肤而不喜欢我
我担心人们会因为我的皮肤而不喜欢我
我试图通过戴口罩来遮盖自己的脸，以避免在社交场合被人关注皮肤
我试图通过戴口罩来遮盖自己的脸，以避免在社交场合被人关注皮肤
我经常在网络媒体搜索与护肤相关的话题
我经常在网络媒体搜索与护肤相关的话题
当人们在谈论皮肤相关问题时，我感到不安
当人们在谈论皮肤相关问题时，我感到不安
我会因皮肤原因减少出现在公共场合的次数
我会因皮肤原因减少出现在公共场合的次数

第三部分生活质量简表

22.

过去4周，请根据您的感受作答

	根本没有	有点	中等	很大	极其
您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？
您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？

23.

过去4周，请根据您的感受作答

	根本没有	有点	中等	很大	极其
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
您觉得自己的生活有意义吗？

24.

过去4周，请根据您的实际情况作答

	根本不	有点	中等	很大	极其
您能集中注意力吗?
您能集中注意力吗?
日常生活中您感觉安全吗？
日常生活中您感觉安全吗？
您的生活环境对健康好吗？
您的生活环境对健康好吗？

25.

过去4周，请根据您做某些事情的能力作答

	根本没有	有点	中等	多数有(能)	完全有(能)
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您有足够的钱来满足您的需要吗?
您有足够的钱来满足您的需要吗?
在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
您有机会进行休闲活动吗？
您有机会进行休闲活动吗？

27.

过去4周，请对下面各项的满意程度进行评价

	非常不满意	不满意	一般	满意	很满意
您对自己的睡眠情况满意吗?
您对自己的睡眠情况满意吗?
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗?
您对自己的工作能力满意吗?
您对自己满意吗?
您对自己满意吗?
您对自己的人际关系满意吗?
您对自己的人际关系满意吗?
您对自己的性生活满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
您对自己居住地的条件满意吗?
您对自己居住地的条件满意吗?
您对您能享受到的卫生保健服务满意吗?
您对您能享受到的卫生保健服务满意吗?
您对自己的交通情况满意吗?
您对自己的交通情况满意吗?

第四部分健康危险行为

29.

异常饮食/体重控制行为：

	从未	偶尔	有时	经常	几乎总是
因担心自己的外貌或身材，我会主动减少食物摄入量。
因担心自己的外貌或身材，我会主动减少食物摄入量。
因担心自己的体重或身材，我会刻意少吃某些食物。
因担心自己的体重或身材，我会刻意少吃某些食物。
我曾为了改变自己的外貌或身材而长时间节食或跳过正餐。
我曾为了改变自己的外貌或身材而长时间节食或跳过正餐。
即使并不饿，我也会因为担心长胖而限制自己的饮食。
即使并不饿，我也会因为担心长胖而限制自己的饮食。
当我觉得自己吃得过多时，会通过下一餐少吃或不吃来“补偿”。
当我觉得自己吃得过多时，会通过下一餐少吃或不吃来“补偿”。
我曾通过催吐的方式来减轻因进食产生的体重或外貌焦虑。
我曾通过催吐的方式来减轻因进食产生的体重或外貌焦虑。
我曾使用减肥药、泻药或其他不安全的方法来控制体重。
我曾使用减肥药、泻药或其他不安全的方法来控制体重。
我曾因强烈的外貌或身材焦虑而出现暴食，并随后采取补偿行为。
我曾因强烈的外貌或身材焦虑而出现暴食，并随后采取补偿行为。

30.

过度/强迫性运动：

	从未	偶尔	有时	经常	几乎总是
我会因为担心自己的身材或外貌而主动增加运动量。
我会因为担心自己的身材或外貌而主动增加运动量。
我会因为当天吃得较多，而增加运动来消耗热量。
我会因为当天吃得较多，而增加运动来消耗热量。
我曾为了改变身材或外貌而进行明显超过自身需要的运动。
我曾为了改变身材或外貌而进行明显超过自身需要的运动。
即使已经很疲劳，我仍会因为担心身材变化而继续运动。
即使已经很疲劳，我仍会因为担心身材变化而继续运动。
如果一段时间没有运动，我会因为担心身材变化而感到明显不安。
如果一段时间没有运动，我会因为担心身材变化而感到明显不安。
我曾在身体疼痛、受伤或明显不适的情况下，仍坚持运动以改变身材。
我曾在身体疼痛、受伤或明显不适的情况下，仍坚持运动以改变身材。
我曾因为担心体重或外貌而进行长时间、高强度甚至难以控制的运动。
我曾因为担心体重或外貌而进行长时间、高强度甚至难以控制的运动。

31.

外貌改变/医美行为：

	从未	偶尔	有时	经常	几乎总是
我曾因为不满意自己的外貌而频繁购买或使用美容产品。
我曾因为不满意自己的外貌而频繁购买或使用美容产品。
我曾因为担心自己的外貌而反复进行美容护理。
我曾因为担心自己的外貌而反复进行美容护理。
我曾因为不满意自己的外貌而考虑接受医美或整形项目。
我曾因为不满意自己的外貌而考虑接受医美或整形项目。
我曾因为容貌焦虑而反复接受美容或医美项目。
我曾因为容貌焦虑而反复接受美容或医美项目。
我曾为了改变自己不满意的外貌部位，而接受具有一定身体风险的医美或整形项目。
我曾为了改变自己不满意的外貌部位，而接受具有一定身体风险的医美或整形项目。
我曾考虑或接受未经正规医疗机构或专业人员实施的美容/医美项目。
我曾考虑或接受未经正规医疗机构或专业人员实施的美容/医美项目。

32.

外貌相关身体损伤行为：

	从未	偶尔	有时	经常	几乎总是
会因为不满意自己的皮肤、痘痘或其他外貌问题而反复触摸、检查相关部位。
会因为不满意自己的皮肤、痘痘或其他外貌问题而反复触摸、检查相关部位。
我会因为不满意自己的外貌而反复挤痘、抠皮肤或拔毛。
我会因为不满意自己的外貌而反复挤痘、抠皮肤或拔毛。
我会因为担心外貌问题而频繁使用刺激性较强的护肤、美白或祛痘产品。
我会因为担心外貌问题而频繁使用刺激性较强的护肤、美白或祛痘产品。
我曾因为强烈的不满而反复进行导致皮肤损伤、出血或明显疼痛的外貌处理行为。
我曾因为强烈的不满而反复进行导致皮肤损伤、出血或明显疼痛的外貌处理行为。

33.

外貌相关物质使用：

	从未	偶尔	有时	经常	几乎总是
我曾为了改变体型或外貌而使用减肥、增肌或塑形类产品。
我曾为了改变体型或外貌而使用减肥、增肌或塑形类产品。
我曾在没有专业人员指导的情况下自行使用减肥、增肌或塑形产品。
我曾在没有专业人员指导的情况下自行使用减肥、增肌或塑形产品。
我曾为了达到理想身材而同时使用多种减重或健身相关产品。
我曾为了达到理想身材而同时使用多种减重或健身相关产品。
我曾为了改变体型或外貌而使用可能对身体产生明显危害的药物或增强型物质。
我曾为了改变体型或外貌而使用可能对身体产生明显危害的药物或增强型物质。
我曾在没有医生指导的情况下使用具有药理作用的减肥、增肌或塑形产品。
我曾在没有医生指导的情况下使用具有药理作用的减肥、增肌或塑形产品。

34.

在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧?

36.

请选择符合你的情况:

	0天1天2天3天4天5天6天7天
在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店?
在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店?
在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶（豆浆）?
在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶（豆浆）?
在过去7天里，有几天你吃了早餐?
在过去7天里，有几天你吃了早餐?

37.

你是否讨厌吃某类食物（如某类蔬菜、肉类、水果等）?

不是

是

39.

请选择符合你的情况

	是否
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼?
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼?
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量?
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量?
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来?
在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来?
在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西?
在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西?
在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药?
在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药?

41.

在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为:

	是否
我没有骑过自行车
我没有骑过自行车
双手离把
双手离把
攀扶其他车辆
攀扶其他车辆
互相追逐、打闹
互相追逐、打闹
骑车逆行
骑车逆行
骑车带人
骑车带人
闯红灯、乱穿马路
闯红灯、乱穿马路

44.

在过去的12个月里，你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤，而需要得到医生或护士的治疗，或者至少一天不能上学或参加运动）?

45.

在过去的12个月里，你严重受伤的结果是什么?

我在过去的12个月中没有严重受伤

骨折或关节脱臼

割伤、刺伤或捅伤

脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸

枪伤

严重烧伤

失去脚、腿、手或胳膊的全部或一部分

47.

请选择符合你的情况:

	从不很少有时经常总是
在过去的12个月里，你曾感到孤独吗?
在过去的12个月里，你曾感到孤独吗?
在过去12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快?
在过去12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快?
在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗?
在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗?
在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗?
在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗?