“小南瓜”青年实践团关于河东镇村民身体健康情况调研

您的性别：

男

女

一家有几口人？：子女（兄弟姐妹）几人？：

身体是否有不适，若不舒服，是哪方面的？（如头疼头晕、恶心呕吐、感冒发烧、工作时受伤）：是最近才出现还是一直都有？：

平时如果有身体不舒服，是否会前往最近的卫生站或医院看医生？

会

自己买药应对

不理会，反正一段时间症状会消失，忍一忍就好

选择特殊方式治疗（自配草药调理、求神拜佛等）

平时如果感觉身体不适，会怎样前往就医呢？

就医的路途上、就医过程中都会遇到哪些困难？

认为居住地的医疗水平怎么样？有没有受到当地医疗局、卫生院的宣传教育？

知不知道自己的血压、血脂、血糖三项指标是正常的或者有其中的几项不在正常值范围?

知道，我都正常

知道，我其中____项超标不知道

不知道

10.

平均多长时间会测量一次血压或血糖?是自己测量还是去卫生站或医院?【最少选择1项】

时间:

自行测量

去卫生站或医院测量

11.

一年内有去做过身体检查吗?

一年内有过

一年内没有

从来没做过体检

12.

冠心病识别:您和您的家人近期在较低强度体力劳动后是否气喘严重、是否有感觉胸口有过紧缩、按压的感觉?

有过

没有

13.

脑梗识别:您是否注意到过，您或您的家人是否有过面部突然变得不对称、口角歪斜，两上肢是否有一侧无力，听语言表达是否清楚?

有过

没有

14.

糖尿病识别:您和您的家人最近半年是否有排尿次数多、尿泡沫较多;一段时间内体重减轻明显;多饮，频繁口渴想喝水;容易饿，饭量增加?

有过

没有

15.

腰椎间盘突出识别:您和您的家人近期是否有过阵发的腰腿痛，或是下肢牵拉一样的疼痛，有的时候会有麻木和无力感?

有过

没有

16.

现在是否还在参与劳作?（种菜、种树、养殖动物等等）

是

否

17.

感觉在劳动的时候身体哪些部位出现损伤、不适，哪些地方长年累月会落下旧疾?

18.

最近是否出现失眠、多梦、易醒的情况?

是

否

19.

最近是否出现尿频、尿急的情况?

是

否

少尿

21.

您平时碳水来源主要是【最少选择1项】

大米饭

杂粮饭

面食

其他

22.

您平时吃水果蔬菜的频率大概是

每天一次以上

每天一次到每周三次

每周三次到每周一次

很少