2026徐州市鼓楼区前列腺癌公益筛查项目问卷调查

一、基本情况
1.
姓名:
2.
年龄（ 岁）： （从50到99）
3.
身份证号: （18字）
4.
联系电话:
5.
身高（ 厘米）
6.
体重（公斤）
7.
腰围（厘米）
二、癌症家族史
8.
您母亲或亲姐妹是否患乳腺癌?
是
否
9.
您父亲或亲兄弟是否患前列腺癌?
是
否
三、本人疾病史
10.
您是否患有以下疾病?
前例腺炎
良性前列腺增生
否
四、生活习惯
11.
您是否吸烟?
是，且仍在吸烟
过去吸但已经戒烟
从不吸烟
五、饮食习惯
15.
您是否喝牛奶?
是
否
17.
2、您是否喝绿茶?
是
否
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