604班学生基本信息调查表

家长朋友们：
您好！为更好地了解学生以及家庭情况，助力孩子适应初中学习生活，特此收集基础信息。本次问卷所有信息仅班级内部存档，严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期（年月日）
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4.
学生身份证号
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5.
家庭结构状况
双亲共同生活
离异，随母亲生活
离异，随父亲生活
一方身故单亲家庭
其他情况
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6.
家庭子女情况
独生子女
多子女家庭（请填写学生排行哦）
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7.
是否为低保户、建档立卡户、残疾情况【多选题】
无
低保户
建档立卡户
残疾
其他
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8.
家庭主要看护学生成员【多选题】
父亲
母亲
祖父母（需填写联系方式）
9.
父亲姓名： 联系电话： 学历：
职业：  工作单位：
母亲姓名： 联系电话： 学历：
职业：  工作单位：
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10.
上下学交通方式【多选题】
步行
自行车
电动车
公共交通
私家车
其他
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11.
学生性格特质【多选题】
外向活泼型
内向慢热型
温和随和型
敏感细腻型
坚毅独立型
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12.
学生爱好及特长【多选题】
体育运动类（球类、跑步、跳绳、游泳、武术、舞蹈、街舞等）
音乐类（唱歌、钢琴、古筝、小提琴、架子鼓等乐器）
美术绘画类（画画、书法、手工、陶艺等）
语言文学类（阅读、写作、朗诵、演讲等）
科创思维类（编程、实验、棋类）
其他
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13.
学生曾任职务【多选题】
班长、副班长
学习委员
纪律委员
文艺、体育委员
劳动委员
小组长
各科课代表
其他
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14.
学生本人是否愿意竞选新学期班干部？
非常愿意主动竞选（可填写意向职务）
可以尝试担任
暂时不想承担班委工作
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15.
家长是否有意向加入家委会，统筹家校事务？（共需四位成员：会长、出纳、财务、总务）
愿意正式加入家委会（可填写意向职务）
可临时帮忙活动，不长期任职
精力有限暂时无法参与
16.
学生或家长想对老师说的悄悄话（建议、叮嘱、特殊情况说明，没有的话可不填）
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