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关于厚街医院神经内科睡眠中心团队赴白濠社区开展现场诊疗服务的调查问卷
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【温馨提示】
1、为了能让睡眠中心团队提前了解您的健康需求，以便在现场为您提供更精准、高效的服务，我们特别制作了一份简单的健康需求问卷。请您抽出几分钟时间填写。我们承诺将对您的所有信息严格保密。
2、现场诊疗的具体时间、地点将另行通知，敬请关注。
3、建议活动当天穿着宽松舒适的衣物，以便进行检查与治疗。希望各位同事踊跃参与，抓住这次难得的与知名专家面对面交流的机会，关爱健康，更好地投入工作和生活！
*
姓名
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
20及以下
21～30
31～40
41~50
51~60
61及以上
*
联系电话
*
1. 您是否存在睡眠不佳或受失眠困扰的情况？
否
偶尔
经常
*
2.你是否存在熬夜、睡前刷手机、作息不规律等不良习惯
否
偶尔
经常
*
3.你
是否存在
长期失眠伴随情绪低落的情况？
否
偶尔
经常
*
4.你是否存在记忆力变差的倾向？
否
是
*
5.
你是否存在以下
影响大脑健康的潜在风险因素？
【多选题】
否
疾病（糖尿病）
痴病（高血压）
吸烟
饮酒
*
6.你是否曾发生过口角歪斜、一侧肢体无力的情况？
否
是
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关于厚街医院神经内科睡眠中心团队赴白濠社区开展现场诊疗服务的调查问卷
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