健康档案采集

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
不愿透露
*
3.
年龄
*
4.
生活习惯
（单选）您平均每周进行中高强度运动的次数是？
不足1次
1一2次
3一4次
5次及以上
*
5.
请评估您日常饮食的清淡程度（少油少盐）：
非常不清淡
比较不清淡
一般
比较清淡
非常清淡
*
6.
健康指标（近一年内）
您最近一次测量的血压值为：______  mmHg
*
7.
您最近一次测量的空腹血糖值为：______ mmol/L（如知晓）
*
8.
健康史与管理
您是否有以下慢性病史？（可多选）
 
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
无
其他（请注明）
*
9.
您是否定期进行健康体检？
是（每年一次）
是（每年两次或更久）
否
*
10.
健康意识
您是否愿意使用智能穿戴设备（如手环）来辅助管理健康？
非常愿意
可以考虑
不愿意
问卷星提供技术支持
举报