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农村家庭养老满意度调查
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1.
问卷编号（学号-序号）
*
2.
您的性别是
男
女
*
3.
您的年龄属于下列哪个阶段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
4.
您目前的婚姻状态是
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
您的文化程度是
不识字或者识一点字
小学
中学及以上
*
6.
您目前的居住形式为
独居
与配偶住在一起
与子女同居
*
7.
您觉得现在的身体健康状况如何
健康
一般（患有慢性病等疾病）
不健康（患有重病）
*
8.
您现在的生活自理能力如何
可以自理
轻度依赖
重度依赖
*
9.
您有几个子女
1个
2个
3个及以上
*
10.
您现在对子女的最大心愿是
【多选题】
保证父母的经济来源
与父母多联系，多进行心灵沟通
常回家看看父母
尽量能选择离家近的工作，方便照顾父母
其他
*
11.
您子女的最高受教育程度为
小学及以下
中学
大专以及上
*
12.
您是否有适婚子女未婚的情况
是
否
*
13.
您的适婚而未结婚的孩子是
【多选题】
儿子
女儿
*
14.
您的子女大多居住在
本村
本乡镇
本县
本市
本市以外
*
15.
您的家庭收入来源主要包括
【多选题】
劳动收入
家庭积蓄
子女资助
养老保险
退休金
政府补贴救助（低保等）
其他
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16.
您家庭的月平均收入大概为
300元及以下
301-500元
501-1000元
1001元及以上
*
17.
您现在最主要的生活支出通常为
【多选题】
日常家庭开支
购买化肥、农药等生产性支出
人情往来开支
看病就医支出
其他
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18.
您觉得你现在的经济生活怎么样
宽裕
大致够用
不宽裕
*
19.
您对子女提供的经济支持的需要程度
非常需要
不需要
1
2
3
4
5
*
20.
您的子女向您提供的现金支持平均每个月为
100元及以下
101-200元
201-500元
501元及以上
不提供现金支持
*
21.
目前您的子女的主要经济支持方式为
【多选题】
现金
食物
衣服
药品/医药费
其他
*
22.
您平时的日常生活主要是由谁来照料
自己
配偶
子女
其他人（兄弟姐妹、保姆等）
*
23.
在过去一年当中，当您身体感到不适或者生病时，主要是谁来照顾你
配偶
子女
其他人（兄弟姐妹、保姆等）
*
24.
您对子女提供的日常生活照料的需求程度
非常需要
不需要
1
2
3
4
5
*
25.
子女对您的日常照料主要体现在哪些方面
【多选题】
做饭
清洗衣物
打扫卫生
陪同看病
购买或邮寄生活用品
其他
*
26.
子女主动为您提供上述日常照料的频次
只是偶尔能分担
每次探望都能做
*
27.
在您的日常生活中，遇到了困难，您会倾向于找谁帮忙
子女
兄弟姐妹
邻居
村委会
其他
*
28.
您对于子女提供的精神慰藉的需求程度为
非常需要
不需要
1
2
3
4
5
*
29.
在日常交流中，您与子女的主要交流方式为
【多选题】
电话
回家探望
偶尔邮寄物品
其他
*
30.
您的子女与您联系的频率是
每天都联系
半个月至少一次
一个月至少一次
一个月以上至少一次
*
31.
您的子女一年中回家频率是
每天都能见面
一周至少一次
一个月至少一次
一年至少一次
*
32.
您觉得子女对您的关心程度如何
不关心
偶尔关心
经常关心
*
33.
您觉得您与子女之间的关系如何
相处有隔阂
一般
相处融洽
*
34.
您是否会感到孤独
从未感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
*
35.
您现在的精神状态怎么样
生活很充实，每天都很开心
虽吃得饱、穿得暖，但整天无事可做，很无聊
有心事，心情比较沉重，没有人可以倾诉
每天都在干活，身心都很累
*
36.
您平时休闲时间的娱乐活动主要有
【多选题】
收音机、电视
参加村委会举办的活动
家务（做饭、带小孩等）
串门聊天
发呆
其他
*
37.
您最需要哪种精神慰藉服务
亲人问候和陪伴
村委会关心问候
文化娱乐
*
38.
您目前最令您感到担心的问题是
【多选题】
看病难，医药费太贵
收入水平低，经济上有困难
生活不能自理，没人照料日常生活
孤独寂寞，缺乏情趣
子女未婚，心里牵挂
子女在外工作，回家探望少，缺乏亲情
*
39.
在日常生活中，您倾向于向谁说烦心事
子女
配偶
邻居朋友
兄弟姐妹
其他
*
40.
请您对家庭养老各方面的满意度进行评价，1代表很不满意，5代表十分满意
很不满意
不太满意
一般
比较满意
十分满意
经济支持
经济支持
生活照料
生活照料
精神慰藉
精神慰藉
家庭关系
家庭关系
生活质量
生活质量
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41.
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