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肥胖患者随访问卷2[复制]
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您进行减重前体重是多少？（kg）
*
4.
您目前的体重？（kg）
*
5.
来我院门诊后到目前您有没有出现下述
新
发疾病？
【多选题】
糖尿病
糖尿病前期
高血压
高血脂
脂肪肝
痛风
胰腺炎
多囊卵巢综合征
库欣综合征
冠心病
心肌梗死
房颤
心衰
睡眠呼吸暂停综合征
无
*
6.
您已经实施减重计划多久了（月）？
*
7.
近1个月，您的吸烟饮酒史较既往有变化吗？
有
无
8.
近1月吸烟史变化：（如原本不吸烟，现吸烟，吸烟量多少？或近期戒烟）
9.
近1月饮酒史变化：（如：是否戒酒？或饮酒量出现变化？）
*
10.
您现在的减重方式是什么？
【多选题】
二甲双胍
司美格鲁肽
替尔泊肽
饮食控制
运动控制
玛仕度肽
其他减重药物
针灸
11.
其他减重药物是什么？服用方式？用药多久？
*
12.
您服用二甲双胍什么剂量？
0.25g 3/日
0.5g 2/日
0.5g 3/日
0.85g 2/日
13.
您已服用二甲双胍多久？（月）
*
14.
您是否还在继续服用二甲双胍？
是
否
*
15.
你已停用二甲双胍多久？（月）
16.
司美格鲁肽0.25mg剂量您应用了几周？（诺和泰 19格 / 诺合盈9格）
17.
司美格鲁肽0.5mg剂量您应用了几周？（诺和泰38格/诺合盈18格）
18.
司美格鲁肽1.0mg剂量
您已使
（周）；
应用1.0mg剂量前您的体重是
kg
19.
司美格鲁肽1.7mg剂量
您已使
（周）；
应用1.7mg剂量前您的体重是
kg
*
20.
您是否仍在使用司美格鲁肽治疗？
是
否
21.
您已停用司美格鲁肽
（周），停用时体重
（kg）
*
22.
替尔泊肽2.5mg您已使用
（周）
*
23.
替尔泊肽5mg您已使用
（周），开始5mg剂量时体重
（kg）
24.
替尔泊肽7.5mg您已使用
（周），开始7.5mg剂量时体重
（kg）
25.
替尔泊肽10mg已使用
（周），开始10mg剂量时体重
kg。
26.
您是否仍在使用替尔泊肽？
是
否
27.
已停用替尔泊肽
（周），停用时体重
（kg）
*
28.
您已经使用玛仕度肽2mg______（周），应用2mg剂量前您的体重是______kg
29.
您已经使用玛仕度肽4mg______（周），应用4mg剂量前您的体重是______kg
30.
您已经使用玛仕度肽6mg______（周），应用6mg剂量前您的体重是______kg
*
31.
您是否仍在使用玛仕度肽？
是
否
*
32.
你已停用玛仕度肽______（周），停用时体重______kg。
33.
您停用二甲双胍/司美格鲁肽/替尔泊肽/玛仕度肽的原因是什么？
【多选题】
已达到理想体重
减重效果不佳
无法耐受药物副作用（如恶心、腹胀、腹泻等）
担心药物所带来的副作用（如肝肾功能损伤，药物依赖等）
未停用
*
34.
在使用药物减重期间，您是否出现以下症状？
【多选题】
恶心
呕吐
腹泻
便秘
腹痛
腹胀
胃肠炎
头痛
头晕
疲劳
低血糖
无
*
35.
您主要以怎样方式进行运动减重？
【多选题】
游泳
跑步
步行
椭圆机
有氧操
负重训练
瑜伽/普拉提
其他
36.
过去7天中，您会进行上述运动
天，每天
小时
*
*
37.
近2周，您的睡眠情况较上次门诊就诊有什么变化吗？
有
无
38.
近2周，每夜通常睡眠在
小时（不等于卧床时间）
*
39.
近2周是否入睡困难（30min不能入睡）
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
40.
近2周是否出现夜间易醒或早醒？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
41.
近2周是否需要服用助眠药物？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
42.
近2周，您的体力活动内容和时间较前有很大改变吗？
有
无
43.
过去7天中，您进行重体力活动
天，每天
分钟；（例如：搬/举重物，跑步等）
44.
过去7天中，您进行中体力活动
天，每天
分钟；（例如：搬/举轻物，收拾庭院，骑自行车等）
45.
过去7天中，您进行轻体力活动
天，每天
分钟；（例如：驾驶小型机动车，实验室工作，售货，缝纫，修鞋等）
46.
过去7天中，您步行
天，在这几天中，您每天步行
分钟。（包括工作、在家、往来各种场所、以及为了运动、娱乐休闲的步行）
47.
过去7天中，您每天静坐的时间大约
分钟。（包括在家工作、家庭以及休闲花的时间、例如坐办公室、坐着写材料、阅读、坐着和躺着玩手机、看电视等）
*
48.
您在减重过程中是否出现体重反弹？
是
否
*
49.
您的最低体重是多少？（kg）
50.
您出现最低体重的时间是开始减重干预后多久？（月）
51.
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