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鹿寨县鹿寨中学2026年春季学期晨午检及因病缺勤调查登记表
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*
1.
你的身份是
学生/家长
班主任
*
2.
所在年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
3.
所在班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
*
4.
今日班级应到人数
*
5.
今日班级缺勤人数
无缺勤
缺勤人数为
*
6.
今日班级缺勤人数
无缺勤
缺勤人数
*
6.
缺勤人姓名
*
7.
缺勤人内外宿情况
内宿
外宿
其他
*
8.
缺勤人所在宿舍
*
9.
缺勤原因
身体健康欠佳
心理状态欠佳
其他
*
10.
是否为常见传染病
是
否
*
11.
发病时间
*
12.
发病时间
*
13.
为以下哪种常见传染病
流感
流行性腮腺炎
手足口病
诺如病毒
肺结核
水痘
登革热
基孔肯雅热
其他
*
14.
当前症状
【
最少
选择1项】
发热
头痛
咽痛
呕吐
皮疹
结膜充血
咳嗽
腹痛
腹泻
其他
*
15.
当前症状
【
最少
选择1项】
发热
头痛
咽痛
呕吐
皮疹
结膜充血
咳嗽
腹痛
腹泻
其他
*
16.
发热度数
*
17.
发热度数
*
18.
是否到公立医院就诊
是
否
*
19.
是否到公立医院就诊
是
否
*
20.
就诊医院名称
鹿寨县人民医院
鹿寨县中医院
鹿寨县卫生院
鹿寨县妇幼保健院
其他
*
21.
就诊医院名称
鹿寨县人民医院
鹿寨县中医院
鹿寨县卫生院
鹿寨县妇幼保健院
其他
*
22.
目前处理情况
住院治疗
居家隔离
继续留校
其他
23.
缺勤人身份证号码：（常见传染病患者必填项）
23.
缺勤人性别：（常见传染病患者必填项）
男
女
其他
（多人缺勤性别不同，则按照上面姓名的先后顺序对应填性别就行）
23.
缺勤人年龄（常见传染病患者必填项）
（多人缺勤年龄不同，则按照上面姓名的先后顺序对应填年龄就行）
23.
缺勤人本人/家长手机号码：（常见传染病患者必填项）
（多人缺勤手机号不同，则按照上面姓名的先后顺序对应填手机号就行）
23.
缺勤人家庭地址（常见传染病患者必填项）
有多人缺勤就用逗号分隔，以姓名＋地址的格式来填（哪个镇哪个屯多少号/哪个小区或哪条路的几单元几号）
*
23.
当前因什么疾病导致身体健康欠佳
【多选题】
普通感冒发烧
上呼吸道感染
其他
*
24.
今日班级有咽痛、咳嗽症状的人数为
25.
姓名：
年龄：
岁 现家庭地址：
镇
屯/小区/路
号
本人/家长联系电话：
性别：
常见传染病患者必填
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鹿寨县鹿寨中学2026年春季学期晨午检及因病缺勤调查登记表
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