妊娠和哺乳期相关性骨质疏松症问卷调查

尊敬的孕产妇，您好，本研究需要占用您5-10分钟，进行一次问卷调查，不会对您或宝宝造成任何伤害，并承诺对您的信息保密，与您共享研究成果，衷心感谢您的支持。
1.
姓名：；年龄：岁  ；身高：cm ；体重：kg ；门诊号：  ；电话：；
孕次，产次。
*
*
2.
妊娠周数
*
3.
腰背痛
有
无
*
4.
既往骨折史（尤其是胸腰椎或髋部骨折）
有
无
*
5.
家族骨质疏松病史（父母、兄弟姐妹）
有
无
*
6.
长期吸烟（每天至少1支，且持续1年以上）
是
否
*
7.
过量饮酒（日均酒精摄入量≥21g）
是
否
*
8.
不良饮食【多选题】
是，高油、高糖、高盐饮食
是，暴饮暴食
是，挑食、偏食
是，过度节食
否
其它
*
9.
营养缺乏【多选题】
是，缺乏维生素D
是，缺钙
否
*
10.
妊娠期糖尿病
有
无
*
11.
全身性疾病【多选题】
有，甲状腺疾病（如：甲亢、甲减等）
有，慢性肾病
有，类风湿关节炎
有，与肠道吸收不良相关的疾病，如：乳糜泻、炎症性肠病等
有，成骨不全症
无
其它
*
12.
药物使用【多选题】
低分子肝素
糖皮质激素（如：泼尼松、地塞米松等）
抗癫痫药
其它
无
*
13.
当前处于妊娠期还是产后
妊娠期
产后
14.
早产（孕周＜37周）
是
否
15.
哺乳
是
否
16.
哺乳时长（≥1年）
是
否
17.
产后月经恢复时间
*
18.
是否测量过骨密度
有，Z值为：
无
问卷星提供技术支持
举报