攀枝花市外国语学校2026级学生心理档案

      亲爱的同学们，学校心理老师希望通过本次调查问卷，了解大家的生活及心理状况，进而更有效地帮助同学们适应在校学习、生活。
       问卷由学生填写，家长辅助完成，不要漏答、错答。本次调查结果主要用于建立学生心理档案，不会用于其他与心理健康无关的领域。除学校心理健康教育专职老师，不相关人员不会获得调查结果和评价，请放心填写。
一、个人基本信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
出生日期：
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4.
学籍号（G+身份证号）： （19字）
*
5.
民族
*
6.
班级：请选择自己所在的班级（注意正确选择所在校区）
*
7.
毕业小学
*
8.
联系方式：（手机号或QQ号）
*
9.
详细家庭住址:
*
10.
你担任过何种职务（包括班干部、课代表，例如在xx年级担任xx职位）最多写三个，没有填“无”
*
11.
你获得过何奖励（包括三好学生、优秀学生干部等，例如在xx年级获得三好学生）没有填“无”
*
12.
兴趣爱好（尤其擅长）
二、家庭情况信息
*
13.
父亲的相关信息
姓名
姓名
学历
学历
工作单位
工作单位
联系方式
联系方式
*
14.
母亲的相关信息
姓名
姓名
学历
学历
工作单位
工作单位
联系方式
联系方式
*
15.
除父母外，有无其他共同居住人
有
无
*
16.
其他家庭成员1（指父母以外的其他共同居住人）
姓名
姓名
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
学历
学历
工作单位
工作单位
联系方式
联系方式
*
17.
其他家庭成员2（指父母以外的其他共同居住人）
姓名
姓名
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
学历
学历
工作单位
工作单位
联系方式
联系方式
*
18.
家庭经济情况
差一般良好优越
家庭经济情况
家庭经济情况
*
19.
家庭主要经济来源【请选择1-2项】
工资
务农
低保
经商
*
20.
家庭成员是否有特殊情况（如存在疾病、残疾、离世或父母长期在外打工等，请进行说明，如家庭困难，说明困难情况）没有填“无”
*
21.
是否单亲家庭？
是
否
*
22.
几岁开始单亲生活？
单亲家庭
非单亲家庭
*
23.
你现在和谁一起生活？
父母（非单亲家庭）
父亲
母亲
父亲、继母
母亲、继父
其他亲属（爷爷奶奶、外公外婆等其他亲人）
*
24.
你是否为留守儿童（注：留守儿童是指父母双方外出务工，或一方外出务工另一方无监护能力，不满十六周岁的未成年人。）
是
否
*
25.
你几岁开始留守生活？
非留守儿童
留守儿童
*
26.
你现在和谁一起生活
非留守儿童
爷爷、奶奶
外公、外婆
其他亲属
*
27.
根据你的观察，你父母感情如何？
好
一般
差
*
28.
你和父亲关系如何
好
一般
差
*
29.
你和母亲关系如何
好
一般
差
*
30.
你和其他家庭成员关系如何
好
一般
差
无
*
31.
你在6岁前大部分时间和谁一起生活？
父母
父亲
母亲
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属
*
32.
你现在的主要抚养人是谁？
三、心理健康基本情况
*
33.
最近两周做事时提不起劲或没有兴趣
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
34.
最近两周感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
35.
最近两周入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
36.
最近两周感觉疲倦或没有活力
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
37.
最近两周食欲不振或吃太多
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
38.
最近两周觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
39.
最近两周对事物专注很困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
40.
最近两周动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
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41.
最近两周有过用某种方式伤害自己或者更极端的念头
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
42.
你是否在小学校内做过心理辅导（如果是，请写明进行心理辅导的时间、地点和原因；如果不是，选择“否”）
是
否
*
43.
你是否在校外做过心理或精神方面的检查或辅导（如果是，请写明在校外进行心理检查的时间、地点、原因；如果不是，则选“否”）
是
否
*
44.
你是否曾经或正在接受心理或精神方面的治疗（包括服药或其他治疗方式等）（如果是，请写明接受心理或精神方面治疗的时间、地点及原因；如果不是，则选“否”）
是
否
*
45.
自我评价：你是否存在心理方面的问题或者困惑需要心理辅导（如果是，请写明具体存在何种问题或困惑；如果不需要，则选“否”）
是
否
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