60岁以上老年人生活习惯与健康服务需求调查问卷

爷爷奶奶您好！本次问卷主要了解您的身体健康状况、日常照料及生活需求，填写仅需5分钟左右。所有信息严格保密，仅作调研使用，感谢您的配合
一、基本情况和身体（第1-5题）
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1.
1. 您的年龄？（单选）
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
2. 您现在和谁住在一起？（单选）
自己一个人住
和老伴两个人住
和子女一起住
住在养老院或社区托老所
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3.
3. 您自己能照顾自己吗？（单选）
完全能自理（吃饭、穿衣、上厕所、洗澡、上下床都没问题）
部分需要人帮（比如洗澡、出门需要搭把手）
大部分需要人照顾（长期卧床或行动很不方便）
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4.
4. 您有没有下面这些老毛病？（可以选多个）（多选）【多选题】
没有这些毛病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎、风湿、腰腿疼
其他毛病：
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5.
5. 您有没有下面这些情况？（可以选多个）（多选）【多选题】
眼睛看不清（包括老花、白内障）
耳朵听不清（正常说话听不见）
睡觉不好（失眠、睡不踏实）
牙齿不好、嚼东西费劲
便秘
以上都没有
二、生活习惯（第6-7题）
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6.
6. 您平时锻炼身体吗？（比如散步、打太极、跳广场舞，每次30分钟以上）（单选）
每周3次或更多
每周1-2次
偶尔动一动
基本不锻炼
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7.
7. 过去一年里，您有没有摔倒过？（单选）
没有摔倒过
摔倒过1次
摔倒过2次或更多
三、需要哪些服务？（第8-14题）
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8.
8. 您需要下面这些生活上的帮忙吗？（可以选多个）（多选）【多选题】
送饭上门或社区食堂吃饭
帮忙洗澡
帮忙打扫卫生
帮忙买东西、取药、交费
白天送到托老所照看
暂时不需要
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9.
9. 您需要下面这些医疗健康类的服务吗？（可以选多个）（多选）【多选题】
定期体检
有人指导慢病（量血压、量血糖、提醒吃药）
康复理疗（推拿、针灸、做康复训练）
医生护士上门看病或护理
暂时不需要
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10.
10. 您对下面哪些活动感兴趣？（可以选多个）（多选）【多选题】
老年兴趣班（唱歌、书法、下棋、手工）
教用智能手机
集体活动（看电影、过节联欢）
读书看报小组
不感兴趣
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11.
11. 如果社区帮忙做饭、打扫卫生、做康复等要收费，您每月愿意为每项花多少钱？（单选）
50元以下
50-100元
101-200元
200元以上
希望免费
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12.
12. 如果选择服务，您最看重哪一点？（单选）
价格便宜
服务人员态度好、专业
离家近、方便
时间灵活，能按我的时间来
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13.
13. 您觉得目前社区最缺哪一项服务？（单选）
送饭或社区食堂
医生护士上门看病
有人陪着说话、聊聊天
老年活动的地方和活动
装扶手、防滑等适老化改造
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14.
14. 您有没有下面这些困难？（可以选多个）（多选）【多选题】
经济困难，付服务费有压力
子女不在身边，没人照顾
出门不方便，怕不安全
孤单，没人说话
没有这些困难
四、最后再问1个生活习惯（第15题）
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15.
15. 您平时吃饭口味怎么样？（单选）
荤素都吃
偏爱吃素
偏爱吃荤
吃得比较随便
问卷填完了，非常感谢您的配合！祝您身体健康，天天开心！
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