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帕金森病患者临床量表总分记录表
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填写须知:本表用于从已完成的病历中收集关键量表的总分。每位患者需单独填写一次。请确保所有分数均有原始病历记录作为凭证，并按要求上传对应照片。带 * 号为必填题。
第1部分:患者与评估基本信息
*
1.
患者ID
* 必答题
*
2.
本次评估日期
* 必答题
第2部分:认知功能评估
*
3.
MoCA (蒙特利尔认知评估) 原始总分
* 必答题，请输入0-30之间的整数
*
4.
上传MoCA评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，请上传清晰显示总分的页面，可多张上传
点击上传
5.
MMSE(简易精神状态检查量表 认知) 原始总分
* 必答题，请输入0-30之间的整数
*
6.
上传MMSE评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，请上传清晰显示总分的页面，可多张上传
点击上传
第3部分:情绪与心理评估
*
7.
HAMA (汉密尔顿焦虑量表) 总分
* 必答题，请输入0-56之间的整数
*
8.
上传HAMA评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，可多张上传
点击上传
第4部分:睡眠与生活质量评估
*
9.
PSQI (匹兹堡睡眠质量指数) 总分
* 必答题，请输入0-21之间的整数
*
10.
上传PSQI评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，可多张上传
点击上传
11.
PDSS(帕金森病睡眠量表） 总分
* 必答题，请输入0-21之间的整数
12.
上传PDSS评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，可多张上传
点击上传
*
13.
PDQ-39 总结指数 (%) =原始总得分 除以 156*100%
* 必答题，请输入计算后的百分比数值，例如:35.2，范围0-100
*
14.
上传PDQ-39评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，可多张上传
点击上传
第5部分:运动功能评估（核心）
*
15.
MDS-UPDRS 第三部分 (运动检查) 总分
* 必答题，请输入0-132之间的整数
*
16.
上传MDS-UPDRS-III评分页照片
【最多可上传5个文件】
* 必答题，可多张上传
点击上传
*
17.
改良Hoehn & Yahr (H-Y) 分期
* 必答题
1期 单边/侧身体受影响，但没有影响平衡
1.5期 身体单侧受影响，并影响平衡
2期 身体双边/侧受影响，但没有影响平衡
2.5期 身体双边受影响，但是在拉动试验(pull test)下能够自行恢复平衡
3期 平衡受影响，轻度到中度疾病。但患者可以独立生活
4期 严重无活动能力。但患者可以自行走动和站立
5期 在没有他人帮助的情况下，只能卧床或坐轮椅
第6部分:填写人信息
*
18.
数据填写人姓名
* 必答题
*
19.
备注（如有特殊情况请说明，如某项数据缺失原因）
选填题
评价对象得分
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