留守儿童现状及需求调查问卷

*
1.
1. 你的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
2. 你的年龄：
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
*
3.
3. 你目前就读年级：
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
*
4.
5. 你主要和谁一起生活（可多选）：【多选题】
A. 祖父母/外祖父母
B. 亲戚
C. 邻居
D. 独自生活
E. 其他
*
5.
4. 父母外出务工时长：
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
*
6.
6. 父母务工所在城市：
A. 本地乡镇
B. 省内其他城市
C. 国内一线城市
D. 国外
E. 不清楚
*
7.
1. 你每天的饮食能否保证营养（如肉、蛋、蔬菜）：
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 不能
*
8.
2. 你的衣物、学习用品能否及时添置：
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 不能
*
9.
3. 你是否会做家务（如扫地、洗碗、洗衣）：
A. 经常做
B. 偶尔做
C. 很少做
D. 从不做
*
10.
5. 你对目前的生活状态满意吗：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
11.
1. 你对学习的态度：
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 一般
D. 不太喜欢
E. 讨厌
*
12.
2. 你的学习成绩在班级处于什么水平：
A. 优秀（前10%）
B. 良好（10%-30%）
C. 中等（30%-70%）
D. 较差（70%以后）
*
13.
3. 你是否有固定的学习时间和学习环境：
A. 有，非常规律
B. 有，偶尔打乱
C. 没有，比较随意
D. 没有，无法专注
*
14.
5. 你是否参加课外辅导或兴趣班：
A. 参加1-2个
B. 参加3个及以上
C. 不参加（没时间）
D. 不参加（没钱）
E. 不参加（没兴趣）
*
15.
6. 父母是否关注你的学习情况：
A. 经常关注（每天/每周询问）
B. 偶尔关注（每月询问）
C. 很少关注
D. 从不关注
*
16.
4. 你遇到学习难题时，会如何解决（可多选）：【多选题】
A. 问老师
B. 问同学
C. 问祖辈（能解答）
D. 查资料
E. 放弃
F. 其他
*
17.
1. 你是否经常想念父母：
A. 每天都想
B. 经常想
C. 偶尔想
D. 很少想
E. 不想
*
18.
2. 你和父母多久联系一次：
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 几个月一次
E. 几乎不联系
*
19.
4. 你是否愿意向他人倾诉自己的烦恼：
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 不愿意
*
20.
1. 你是否接受过安全知识教育（如交通安全、防溺水、防拐骗）：
A. 多次接受
B. 偶尔接受
C. 从未接受
D. 不清楚
*
21.
2. 你独自外出时，是否会注意自身安全：
A. 非常注意
B. 比较注意
C. 一般
D. 不太注意
*
22.
3. 你是否有知心朋友：
A. 有3个及以上
B. 有1-2个
C. 没有
D. 不确定
*
23.
5. 你感到孤独或难过时，会做什么缓解（可多选）：【多选题】
A. 看电视/玩手机
B. 看书/写字
C. 和同学玩
D. 发呆/哭
E. 做运动
F. 其他
*
24.
4. 你在学校是否被同学欺负过：
A. 经常被欺负
B. 偶尔被欺负
C. 很少被欺负
D. 从未被欺负
*
25.
5. 你是否愿意参加学校或社区组织的留守儿童活动：
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 不愿意
*
26.
3. 你和父母联系时，通常会说什么（可多选）：【多选题】
A. 学习情况
B. 生活情况
C. 想念他们
D. 遇到的困难
E. 没什么话说
F. 其他
问卷星提供技术支持
举报