城市留守儿童自我认同感现状调查问卷

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1.
姓名（或编号）
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2.
性别
男
女
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3.
年级
请填写所在年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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4.
目前主要与谁一起生活
父母双方
仅父亲
仅母亲
（外）祖父母
其他亲戚
其他
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5.
父亲工作地点
本地
外地
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6.
父亲回家频率
每周
每个月
3-6个月
6个月以上
*
7.
父亲沟通频率
每天
每周几次
每周1次
很少
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8.
母亲工作地点
本地
外地
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9.
母亲回家频率
每周
每个月
3-6个月
6个月以上
*
10.
母亲沟通频率
每天
每周几次
每周1次
很少
问卷答案按程度分为四个选项，“1”表示非常不符合、“2”有些符合、“3”表示多数符合、“4”表示非常符合，答案无对错之分，您可根据自身的情况在相应的数字后面打√即可。
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11.
题项
非常不符合有些符合多数符合非常符合
我不知道自己是怎样的人
我不知道自己是怎样的人
别人总是改变他们对我的看法
别人总是改变他们对我的看法
我知道自己应该怎样生活
我知道自己应该怎样生活
我不能肯定某些东西是否合乎道德或是否正确
我不能肯定某些东西是否合乎道德或是否正确
大多数人对我是哪类人的看法一致
大多数人对我是哪类人的看法一致
我感到自己的生活方式很适合我
我感到自己的生活方式很适合我
我的价值为他人所承认
我的价值为他人所承认
当周围没有熟人时，我感到能更自由地成为真正的我自己
当周围没有熟人时，我感到能更自由地成为真正的我自己
我感到自己生活中所做的事并不真正值得
我感到自己生活中所做的事并不真正值得
我感到我对我生活的集体适应良好
我感到我对我生活的集体适应良好
非常不符合有些符合多数符合非常符合
我为自己成为这样的人感到骄傲
我为自己成为这样的人感到骄傲
人们对我的看法与我对自己的看法差别很大
人们对我的看法与我对自己的看法差别很大
我感到被忽略
我感到被忽略
人们好像不接纳我
人们好像不接纳我
我改变了自己想要从生活得到什么的想法
我改变了自己想要从生活得到什么的想法
我不太清楚别人怎么看我
我不太清楚别人怎么看我
我对自己的感觉改变了
我对自己的感觉改变了
我感到自己是为了功利的考虑而行动或做事
我感到自己是为了功利的考虑而行动或做事
我为自己是我生活于其中的社会一份子感到骄傲
我为自己是我生活于其中的社会一份子感到骄傲
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