学校结核病感染检测调查问卷

调查编号（第一位为调查点编号:1南宁，2贵港，3柳州;后三位为流水号,从001开始） *

6. 民族:

7.有无卡介苗接种史（观察手臂是否卡痕）:

①有

②无

13. 家庭居住地类型:

①城区

②城郊

③乡镇

④农村

14.已在本辖区居住日期（月）:

第二部分结核可疑症状及基础疾病调查

半年内您是否出现以下症状:

1.咳嗽、咳痰持续2周以上:

①是（持续天数:）

②否

2.反复咳出的痰中带血或咯血:

①是（持续天数:）

②否

3.持续2周以上反复低烧或反复发热:

①是（持续天数:）

②否

7.不明原因的体重明显下降（6kg及以上）:

①是

②否

8.经常容易疲劳或呼吸短促:

①是（持续天数:）

②否

第三部分结核病病史及接触史

1.您是否被诊断或曾经被诊断为结核病:

①有

②无

③不清楚

2.如有，是否进行抗结核治疗:

①有

②无

③不清楚

3.如曾经进行抗结核治疗，您的治疗医院是

治疗时间为 :年月日

4.您是否有过接触结核病患者的经历:

①有

②无

③不清楚

5.如有，您与接触者的关系:

第四部分结核病核心知识知晓情况

1.肺结核（肺痨）是:

①急性病

②慢性病

③急性传染病

④慢性传染病

2.肺结核主要通过下列哪种途径传染?

①呼吸道

②消化道

③血液

④不知道

3.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核?

①咳嗽、打喷嚏

②咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血

③腹痛、腹泻

④不知道

4.如果怀疑自己得了肺结核，应该怎么办?

①自己买药吃

②随便找一家医院看病

③到当地结核病定点医院看病

④不知道

5.肺结核能治好吗?

①全都能治好

②经过规范治疗绝大部分能治好

③治不好

④不知道

第五部分检测方法接收程度与体验感评价
TST（PPD;结核菌素皮肤试验）:俗称“皮试”，在手臂上注射试剂，72小时后看皮肤硬结反应大小。
IGRA（γ-干扰素释放试验）:俗称“抽血化验”，抽取静脉血，在实验室里检测免疫细胞对结核菌的反应。

1.对于TST（结核菌素皮肤试验）（皮试）:

（1）接受程度:

（2）体验感（如疼痛程度、操作便捷性等）:

2. 对于γ-干扰素释放试验（抽血化验）:

（1）接受程度:

（2）体验感（如采血难度、等待时间、检测过程舒适度等）:

（3）您认为该检测方法的优势/不足（可补充）:*

3. 综合对比已完成的检测方法，您更倾向于选择哪种用于学校结核病密接者筛查:

TST（皮试）

γ-干扰素释放试验（抽血化验）

无所谓

（请说明理由_________________）（可选择填写）