白膜-华西问卷0813

计分、筛选方法：

1. 条目的选项 A ～ D 分别赋予 1 ～ 4 分，过敏史、家族过敏史及面部现患疾病史条目的选项属于“有”或“无”，设定“否”为 1 分，“是”为 2 分。

2. 得分 12 ～ 17 为耐受型，18 ～ 23 分为轻度敏感，24 ～ 32 分为中度敏感，33 ～ 42 分重度敏感。认定18 ～ 42 分为敏感性皮肤。

Q1 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会

B．偶尔会，少于每年3次

C．经常会，每年 3 - 6 次

D．非常频繁，大于每年 6 次

Q2 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会

B．偶尔会，会很快恢复正常

C．经常会，症状不严重

D．每次都会，症状较严重

Q3 在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现爱你红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会

B．偶尔会，很快会恢复正常

C．经常会，症状不严重

D．每次都会，症状较严重

Q4 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会

B．偶尔会，很快会恢复正常

C．经常会，症状不严重

D．每次都会，症状较严重

Q5 运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．很少

B．偶尔，但很快就消退了

C．经常会，症状不严重

D．每次都会，症状较严重

Q6 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会

B．偶尔会，很快会恢复正常

C．经常会，症状不严重

D. 每次都会，症状较严重

Q7 对着镜子仔细看，面部:

A. 没有红血丝

B. 有轻微红血丝，少于面颊1/4

C. 有较多红血丝，约占面颊 1/4 －1/2

D. 有大量红血丝，大于面颊的 1/2

Q8 您曾因为使用某种化妆品(如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从不

B．偶尔，症状不明显

C．经常会，症状不严重

D. 每次都会，症状较严重

Q9 月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(男性选A)

A. 从不

B. 偶尔，症状不明显

C. 经常会，症状不严重

D. 每次都会，症状较严重

Q10 剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A. 从不

B. 偶尔，症状不明显

C. 经常会，症状不严重

D. 每次都会，症状较严重

Q11 佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A. 从不

B. 偶尔

C. 经常会

D. 每次都会

Q13 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

A. 无

B. 有

Q14 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病

A. 无

B. 有