减脂丸用药前调查表

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
出生年月
4.
联系方式(手机)
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5.
教育程度【多选题】
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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6.
身高（cm）
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7.
体重(kg)
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8.
既往史【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
脂肪肝
肥胖症
睡眠呼吸暂停综合征
其他
无
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9.
家族史【多选题】
糖尿病
高脂血症
心脑血管病
肥胖症
其他
无
*
10.
既往减重方法【多选题】
饮食控制
运动
西药
中医药治疗
其他
无
11.
24小时膳食回顾
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12.
运动频率【多选题】
无
＜1次/周
1-2次/同
3-5次/周
≥6次/周
*
13.
运动方式
*
14.
运动时长(分钟/次)
*
15.
唾眠时长（小时/天）
*
16.
入睡困难
无
有
17.
化验
甘油三酯
甘油三酯
总胆固醇
总胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
空腹血糖
空腹血糖
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白
谷丙转氨酶
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷草转氨酶
尿素氮
尿素氮
肌酐
肌酐
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18.
舌象（上传舌苔图片）
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