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MIED正念公益课程报名表
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1.
你希望报名哪个班？（连续8周课，除国庆假期）
A班：周一20:00-21:30（9/21开课）
B班：周四20:00-21:30（9/24开课）
*
2.
你的姓名或昵称
*
3.
你的年龄范围
请选择
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
55岁以上
*
4.
你的性别
男
女
不便透露
*
5.
你的最高学历
请选择
初中及以下
高中/中专/职高
大专
本科
硕士研究生
博士研究生
*
6.
你的工作情况
无业
自由职业
全职工作
兼职工作
学生
*
7.
你累计的正念练习经验
0-10小时
20-50小时
50-100小时
100小时以上
*
8.
近2周，你的心理健康状况如何？
曾就诊，已康复
已就诊，严重精神类障碍，在服药
已就诊，非严重精神类障碍，在服药
已就诊，无需服药
未就诊，自认为有严重情绪困扰
未就诊，自认为有中度情绪困扰
未就诊，自认为有轻度情绪困扰
无情绪困扰
*
9.
近3个月内，你是否有过自杀自伤想法、计划或行动
从未有过
有想法、无计划或行动
有想法、有计划、无行动
自杀未遂
有自伤行为
更早之前曾有过想法或计划，但已打消念头
*
10.
你是否有严重躯体疾病？比如呼吸系统、心血管、神经系统疾病等
否
是，曾患有，但已痊愈
是，正患有，已就医接受治疗
是，正患有，尚未就医
*
11.
你是否经历过重大创伤？
否
是，曾经历过已痊愈或无明显情绪波动
是，正在遭受创伤后应激反应，情绪波动明显
*
12.
你对本次课程有何期待？
【请选择1
-
9项】
改善情绪困扰
改善睡眠
改善人际困扰
减少主观压力感
促进自我探索和成长
休闲娱乐
学习正念理论知识
参与艺术类活动
与团体成员共同修习
其他
*
13.
你对课程带领者的风格有何期待？
【多选题】
温暖
活泼，多分享内容
安静，充分留白
有洞察力
有力量感
知识渊博
经验丰富
其他
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14.
你的微信号
*
15.
你的手机号
16.
你还有其他想法吗？请畅所欲言！
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