儿童感统发展评估（父母版）
问卷说明
下面是有关您孩子的一系列描述，请仔细阅读每一个句子，并根据孩子最近一个月内的表现，选择一个合适的选项。您不需要花费太多的时间考虑，您的选择也没有对错之分，只要符合孩子的实际情况即可。完成批量大概需要10-15分钟的时间，请不要漏题。
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儿童感统发展评估（父母版）
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1.
幼儿姓名
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2.
班级
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3.
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
从不这样
很少这样
偶有时候
常常如此
总是如此
*
4.
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
从不这样
很少这样
偶有时候
常常如此
总是如此
*
5.
虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常如此
总是如此
*
6.
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常如此
总是如此
*
7.
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是如此
*
8.
俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是如此
*
9.
爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是如此
*
10.
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是如此
*
11.
喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是如此
*
12.
经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
13.
表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
14.
分不清左右反向，鞋子衣服常常穿反
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
15.
对陌生地方的的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
16.
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
17.
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
18.
害怕到心场合，常常没多久便要求离开。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
19.
偏食、挑食，不喜欢青菜或软皮。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
20.
害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
21.
容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
22.
看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
23.
严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
24.
早上赖床晚上睡不着。上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
25.
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
26.
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
27.
换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
从不扎样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
28.
独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
29.
不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
30.
过分保护自己的东西，尤其用讨厌别人由后面接近他。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
31.
怕玩沙土，有洁癖倾向。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
32.
不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
33.
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
34.
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
35.
过度安静或坚持奇怪玩法。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
36.
喜欢咬人，并且经常咬固定的有伴，并无故碰坏东西。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
37.
内软、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
38.
穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
39.
顽固、偏执、不合群、孤僻。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
40.
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
41.
语言不清，发音不佳，口水控制不住。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
42.
懒惰，行动慢，做事没有效率。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
43.
喜欢翻跟斗、打滚、爬高。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
44.
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
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45.
上幼儿园（中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
46.
对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
47.
不善于玩积木，组合东西、排队、投球。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
48.
怕爬高，拒走平衡木。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
*
49.
到新的陌生环境很容易迷失方面。
从不这样
很少这样
偶有这样
常常这样
总是这样
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