陕西省N村老年高血压患者健康管理现状调查问卷

一、一般情况
*
1.
您的性别：
男
女
2.
您的年龄：周岁*
*
3.
您的文化程度：
不识字/识字很少
小学
初中
高中/中专及以上
*
4.
您的婚姻状况：
已婚
未婚
丧偶
离异
*
5.
您目前的居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女等亲属同住
其他
*
6.
您家庭主要经济来源【多选题】
务农收入
子女赡养
养老金/退休金
低保/五保
务工收入
个体经营/创业收入
财产性收入
其他补助
二、高血压相关情况
7.
您确诊高血压有多长时间？ 年*
*
8.
除高血压外，您是否还患有以下疾病？【多选题】
糖尿病
冠心病
脑卒中
血脂异常
高血压性心脏病
脑梗死
脑出血
心肌梗死
肾衰竭
无其他疾病
*
9.
是否知道自己的高血压分级
知道
不知道
*
10.
最近一个月是否测量过血压？
是
否
三、健康管理行为
*
13.
近一个月服药情况【多选题】
有时忘记服药
有时自行减量
症状好转自行停药
服药不适自行停药
*
14.
一天内盐的摄入量是否超过大拇指大小的一匙内？
未超
偶尔超
经常超
远超
*
15.
您是否经常吃剩饭、剩菜、剩汤？
几乎每天吃
经常吃
偶尔吃
基本不吃
*
16.
您认为经常吃剩饭剩菜会升高血压吗？
会
不会
不知道
*
17.
您每天吃蔬菜水果大约多少？
不足半斤
半斤～1斤
1斤以上
*
18.
您目前吸烟情况：
从不吸烟
已戒烟
仍吸烟
*
19.
您目前饮酒情况：
从不饮酒
一周一次
一周两次
一周三次及以上
*
20.
近一周每天锻炼时间：
基本不活动
1～2小时
3～5小时
5小时以上
*
21.
您测量血压频率：
每天
每周
每月
不舒服才测
几乎不测
*
22.
您是否定期去村医/卫生院复查随访
是，按规定去
偶尔去
几乎不去
四、生活压力与血压
*
23.
过去一年，您是否因生活事感到压力大、心烦、睡不好？【多选题】
医药费贵
农活/身体不好
庄稼收成差
家里有事
为子女操心
其他
无压力
*
24.
您觉得心情不好、压力大会升高血压吗？
会
不会
不知道
*
25.
压力是否影响您吃药、吃饭、休息？
无影响
轻微影响
明显影响
影响很大
五、知识与支持情况
*
26.
您是否清楚正常血压上限？
清楚
模糊知道
不清楚
*
27.
您认为哪些会升高血压？【多选题】
高盐饮食
肥胖
生活压力
缺乏运动
长期饮酒
长期吸烟
遗传因素
地域因素
作息紊乱
不知道
*
28.
中国的首都是哪里？
北京
西安
上海
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