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高尿酸血症出院随访单
录音中...
您好！为全面了解您出院后的身体康复状况、生活方式调整效果及病情控制情况，更好地为您提供针对性健康指导与后续医疗服务，有效降低痛风、肾结石等并发症发生风险，特开展本次随访调查。本问卷信息仅用于医疗随访与健康管理，我们将严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1.
您的姓名：
*
*
2.
性别：
男
女
3.
年龄：
岁
*
4.
联系电话：
*
5.
出院日期：
年
月
日
*
6.
出院诊断：□ 单纯高尿酸血症 □ 高尿酸血症合并痛风缓解期 □ 高尿酸血症合并肾结石（无症状） □ 高尿酸血症合并肾功能轻度异常 □ 其他：
*
*
7.
出院时医嘱：
仅生活方式干预，无需药物治疗
定期复查，暂不服用降尿酸药物
*
8.
饮食与生活习惯调整情况
*
9.
您出院后是否严格遵循医生指导的低嘌呤饮食原则？
严格遵循（完全避开高嘌呤食物，合理搭配饮食）
基本遵循（偶尔少量食用高嘌呤食物，整体饮食规范）
偶尔不遵循（经常食用高嘌呤食物，饮食控制较差）
完全未遵循（无饮食控制，随意进食）
*
10.
您日常饮食中，以下高嘌呤食物的摄入频率：
每日食用
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
几乎不吃
*
11.
您每日饮水量大概为多少？（包含白开水、淡茶水、无糖苏打水，不含浓汤、含糖饮料、酒精饮品）
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000-2500ml
＞2500ml
*
12.
您是否饮用以下饮品？（可多选）
【多选题】
白开水/淡茶水
无糖苏打水
无糖咖啡
果汁、奶茶、碳酸饮料等含糖饮品
啤酒、白酒、红酒、黄酒等酒类
极少喝水，无固定饮品
*
13.
您出院后是否进行规律的适度运动？
是（每周运动≥3次，每次30分钟左右，运动类型：__________，如散步、慢跑、瑜伽等）
偶尔运动（每周1-2次，每次运动时间较短）
几乎不运动
*
14.
您的体重较出院时变化情况：
明显下降（下降≥5kg）
轻微下降（下降2-5kg）
无明显变化
轻微上升（上升2-5kg）
明显上升（≥5kg）
*
15.
您日常作息是否规律，是否存在熬夜、过度劳累、压力过大等情况？
作息规律，无熬夜劳累
偶尔熬夜、劳累
经常熬夜、过度劳累
*
16.
出院后您是否自行监测血尿酸水平？
每月监测1次
每2-3个月监测1次
半年监测1次
从未监测
17.
最近一次监测血尿酸数值：
μmol/L，监测日期：
年
月
日
*
*
18.
出院后是否出现痛风急性发作（关节突然红肿、疼痛、发热、活动受限）？
无任何发作
偶尔发作（1年内1-2次）
频繁发作（1年内≥3次）
19.
若出现痛风发作，发作部位主要是：
，发作后是否自行处理/就医？□ 是 □ 否
*
*
20.
出院后是否出现以下身体不适症状？（可多选）
【多选题】
关节持续性酸胀、僵硬
腰腹部隐痛、绞痛
小便带血、排尿不适
下肢水肿、身体乏力
无任何不适症状
其他不适：
*
*
21.
您是否按照出院医嘱按时返院复查？
完全按时复查
偶尔延迟（延迟≤1周）
经常延迟（延迟＞1周）
尚未复查
*
22.
您复查时主要做了哪些项目？（可多选）
【多选题】
血尿酸检测
肝肾功能检查
尿常规
泌尿系彩超
关节影像学检查
其他：
*
*
23.
最近一次复查结果是否有异常？
无异常
有异常（请注明异常项目：）
*
*
24.
出院后是否因高尿酸血症、痛风或相关并发症再次前往医院就诊/住院？
是（就诊/住院原因：）
*
否
*
25.
您是否了解高尿酸血症长期不控制的危害，以及生活方式干预的重要性？
完全了解
基本了解
不太了解
完全不了解
*
26.
您获取高尿酸血症健康知识的途径有哪些？（可多选）
【多选题】
出院时医护人员现场指导
医院发放的健康宣传手册
正规医疗科普平台
家人朋友告知
未主动了解
*
27.
您目前最需要哪方面的健康指导？（可多选）
【多选题】
个性化低嘌呤食谱制定
适合的运动方式与时长指导
血尿酸监测时间与方法
并发症预防技巧
复查时间与注意事项提醒
其他：
*
*
28.
其他意见与建议
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！若后续出现关节剧痛、血尿、水肿等不适，请务必及时就医。
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