心理咨询基本信息收集表

含AI生成内容
感谢你对我的选择与信任，愿意让我陪伴你走过一段探索自我的旅程。我很希望和你工作之前，了解一些基本信息，请根据实际情况填写。谢谢!
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1.
来访者姓名
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2.
来访者希望被称呼为
英文名、昵称都可以
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3.
来访者性别
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4.
来访者年龄
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5.
联系电话
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6.
来访者的情感状况
单身
亲密关系中
已婚
离异
其他
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7.
您希望在咨询中关注什么议题
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8.
您希望进行的咨询形式
单次成人个体心理咨询
短程成人个体心理咨询(8-12次)
长程成人个体心理咨询(不限次数)
青少年心理咨询
伴侣咨询(80分钟/次)
目前不确定
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9.
来访者过往接受精神科治疗的经历及效果
如果没有接受过，请填写“无”
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10.
来访者过往接受心理治疗/心理咨询的经历及效果
如果没有接受过，请填写“无”
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11.
来访者是否在两周内有过伤害自己或他人的想法或行为
是
否
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12.
紧急联系人姓名
只在需要突破保密例外的情况才会联系
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13.
紧急联系人与来访者的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
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14.
紧急联系人的手机号码
只在需要突破保密例外的情况才会联系
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15.
您对咨询的期待是
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16.
其他任何你希望我提前了解的信息
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