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产后产妇抑郁、心理弹性与社会支持水平调查问卷
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*
年龄
*
评估时间点
产前
产后
产后6周
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孕产次
初产
经产
第 次
*
*
基础病
高血压
糖尿病
心脏病
肾病
免疫系统疾病
其他
*
既往病史
既往剖宫产
多次流产
第 次
既往产后大出血
不良孕史
其他
*
职业
机关/事业单位人员
公务员、教师、医生等
企业职员
公司上班
个体经营者
开店、做生意
自由职业者
设计师、主播等
务农
学生
退休
待业/无业
其他
*
医保类型
【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险(新农合)
商业医疗保险
公费医疗
无医保
其他
*
文化水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
经济收入状况(月收入)
3000元以下
3000~5000元
5001~8000元
8001~12000元
12001~20000元
20000元以上
*
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
居住情况
独居
与家人同住
与朋友/同事同住
其他
*
一、爱丁堡产后抑郁量表
以下是一些与您有同样状况的人所认为重要的陈述。请在每行圈出或标出一个数字来表明您过去七天的情况。(0=从未,1=偶尔,2=经常,3=总是)
从未
偶尔
经常
总是
1.我能笑着并看到事物有趣的一面
1.我能笑着并看到事物有趣的一面
2.我感到心情愉悦
2.我感到心情愉悦
3.我因小事而自责
3.我因小事而自责
4.我感到焦虑或担心
4.我感到焦虑或担心
5.我感到恐惧或惊慌
5.我感到恐惧或惊慌
6.我无法应对困难
6.我无法应对困难
7.我难以入睡或易醒
7.我难以入睡或易醒
8.我感到悲伤或绝望
8.我感到悲伤或绝望
9.我因情绪低落而哭泣
9.我因情绪低落而哭泣
10.我想到伤害自己
10.我想到伤害自己
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二、心理弹性量表
以下是一些与您有同样状况的人所认为重要的陈述。请在每行圈出或标出一个数字来表明您过去七天的情况。(0=从未,1=偶尔,2=经常,3=总是)
从未
偶尔
经常
总是
1.我能适应变化
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系请你安全
2.我有亲密、安全的关系请你安全
3.有时,命运或外部力量能帮忙
3.有时,命运或外部力量能帮忙
4.无论什么时候我都能应付
4.无论什么时候我都能应付
5.过去的成功,让我有信心面对挑战
5.过去的成功,让我有信心面对挑战
6.我能看到事物幽默的一面
6.我能看到事物幽默的一面
7.应对压力使我感到有力量
7.应对压力使我感到有力量
8.经历艰难或疾病后,我往往很快恢复
8.经历艰难或疾病后,我往往很快恢复
9.事情发生总是有原因的
9.事情发生总是有原因的
10.事情无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
10.事情无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
从未
偶尔
经常
总是
11.我能实现自己的目标
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没希望时,我不会轻易放弃
12.当事情看起来没希望时,我不会轻易放弃
13.我不知道去哪里寻求帮助
13.我不知道去哪里寻求帮助
14.在压力下能够集中注意力并清晰思考
14.在压力下能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能够处理不快乐的情绪
19.我能够处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
23.我喜欢挑战
24.我努力工作以达到目标
24.我努力工作以达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
25.我对自己的成绩感到骄傲
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三、社会支持评定量表
1.您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1~2个
3~5个
6个或6个以上
你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
*
2.近一年来您:
远离家人且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学,同事或朋友住在一起
和家人住在一起
近一年来您
近一年来您
*
3.您与邻居:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心你
您与邻居
您与邻居
*
4.您与同事:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
您与同事
您与同事
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5.从家庭成员得到的支持和照顾:
无
极少
一般
全力支持
从家庭成员得到的支持和照顾
从家庭成员得到的支持和照顾
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6.过去,在您遇到急难情况时,经常得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
【多选题】
无任何来源
配偶或恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
【多选题】
无任何来源
配偶或恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
您遇到烦恼时的倾诉方式
您遇到烦恼时的倾诉方式
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9.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己不接受别人
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人,亲友组织求助
您遇到烦恼时的求助方式
您遇到烦恼时的求助方式
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10.对于团体(如党组织,宗教组织,工会学生会等)组织活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
对于团体组织的活动(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等),您
对于团体组织的活动(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等),您
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