岭南膳食干预志愿者招募

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1.
您的年龄是？[必填]
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2.
您的性别是？[单选][必填]
A. 女
B. 男
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3.
您是否处于怀孕期、哺乳期，或计划3个月内怀孕？[单选][必填]
A. 否
B. 是
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4.
请填写您最近一次检测的血糖指标（若未测过请填“未测”）[填空][必填]【最少选择1项】
空腹血糖（mmol/L）：
餐后2h血糖（mmol/L）：
糖化血红蛋白（%）：
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5.
您是否已被医生明确诊断为2型糖尿病，或正在服用降糖药物？[单选][必填]
A. 是
B. 否
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6.
您是否患有以下疾病或健康状况？[多选][必填]【多选题】
A. 痛风或严重高尿酸血症
B. 炎症性肠病/慢性腹泻/胃肠道手术史
C. 严重心、肝、肾功能不全
D. 以上均无
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7.
您是否对以下食物过敏或不耐受？[多选][必填]【多选题】
A. 水产类（鱼、虾、蟹、贝类等）
B. 岭南特色蔬菜（苦瓜、秋葵、菜心等）
C. 过敏史（请添加过敏食物）
D. 无上述过敏/不耐受
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8.
近3个月内，您是否使用过以下药物或制剂？[多选]【多选题】
A. 抗生素
B. 益生菌/益生元制剂
C. 糖皮质激素
D. 均未使用
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9.
本研究干预周期为12周，您未来3个月无旅游或出差计划，能配合项目时间安排？[单选]
A. 是
B. 否
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10.
干预期间：周一至周六 三餐由研究方统一配送岭南特色膳食到番禺区钟村街社区卫生服务中心/番禺健康管理中心，周日自行饮食但需记录。您是否能接受？[单选]
A. 是
B. 否
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11.
您是否愿意每日对摄入食物进行称重、拍照上传，并配合完成3次静脉采血及粪便样本留取？[单选]
A. 是
B. 否
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12.
您是否愿意每日对摄入食物进行称重、拍照上传，并配合完成3次静脉采血及粪便样本留取？[单选]
A. 是
B. 否
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13.
近3个月内，您是否参与过其他饮食干预项目或临床试验？[单选]
A. 是
B. 否
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14.
您的生活习惯（请逐项勾选）：【多选题】
A. 吸烟，平均每天吸多少支？
B. 饮酒，您的饮酒频率是？如：每周3-5次、每天等
C. 喝茶
D. 均无
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15.

提交前请确认：

【多选题】
A. 我已知晓本问卷仅用于科研初筛，所填信息将严格保密
B. 如初步符合，我同意研究专员通过电话/微信进一步沟通与复核
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16.
您的联系电话为：
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