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柳州市人民医院儿科二病区KMC实施记录单
录音中...
一、基本信息
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实施日期：
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床号
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姓名
*
住院号
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矫正胎龄（周）
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当日体重（g）
二、实施者情况
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1.实施者身份
母亲
父亲
其他
*
2.实施者健康状况
良好
其他
*
3.实施者卫生状况
良好
其他
*
4.实施者情绪状态
平静
紧张
焦虑
其他
*
5.实施者喂养意愿
强烈
一般
不愿意
不涉及
三、早产儿或LBWI情况
1.心率：
—
次/分，呼吸：
—
次/分，血氧饱和度：
—
%，体温：
—
℃
*
*
2.呼吸支持
无
鼻导管
高流量吸氧
呼吸机
*
3.导管情况
【多选题】
无
脐静脉导管
脐动脉导管
中心静脉导管（PICC/CVC)
胃管
其他
*
4.喂养情况
【多选题】
母乳
母乳+强化剂
配方奶
*
5.喂养方式
管饲
经口
经口+管饲联合喂养
其他
*
6.早产儿或LBW状态
哭闹
觉醒
安睡
烦躁
其他
四、袋鼠式护理实施情况
1.开始时间：
小时
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2.结束时间：
小时
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*
*
3.母乳喂养
否
直接母乳喂养
鼻饲+非营养吸吮（排空乳房）
五、异常情况
*
1.早产儿或LBWI异常
【多选题】
无
氧饱和度下降
心动过缓
呼吸暂停
肤色变化
低体温
体温过高
其他
*
2.导管异常
无
导管松脱
导管堵塞
其他
*
3.设备异常
无
监护仪
呼吸机
其他
*
4.实施者异常
无
不适
情绪波动
其他
*
5.其他异常
无
环境问题
设备故障
其他
6.异常处理措施：
*
执行护士
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