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安宁疗护志愿者服务质量评价表（医护版）
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本评价表为医护人员专业视角，用于客观评估安宁疗护志愿者在岗服务质量、人文素养、工作配合度。评分标准（满分100分）：优秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、较差（2分）、差（1分）。评价结果用于志愿者考核、服务改进、项目资料存档。
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1.
评价科室
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2.
被评价志愿者姓名/组别
一、职业纪律与规范素养（20分）
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3.
请对以下职业纪律与规范素养表现进行评分
差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
良好（4分）
优秀（5分）
按时到岗、不迟到早退，服从科室排班与管理
按时到岗、不迟到早退，服从科室排班与管理
着装整洁、言行得体，遵守病区规章制度，维护医疗秩序
着装整洁、言行得体，遵守病区规章制度，维护医疗秩序
严格遵守医疗隐私制度，不偷拍、不闲谈患者病情及隐私
严格遵守医疗隐私制度，不偷拍、不闲谈患者病情及隐私
服务态度谦逊有礼，尊重医护、尊重患者、尊重家属
服务态度谦逊有礼，尊重医护、尊重患者、尊重家属
二、服务边界与安全意识（20分）
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4.
请对以下服务边界与安全意识表现进行评分
差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
良好（4分）
优秀（5分）
清晰知晓服务边界，无私自进行护理操作、指导用药、评判病情等越权行为
清晰知晓服务边界，无私自进行护理操作、指导用药、评判病情等越权行为
能够识别患者不适异常，遇突发情况及时上报当班医护
能够识别患者不适异常，遇突发情况及时上报当班医护
服务过程不干扰正常诊疗、不随意更换患者照护方案
服务过程不干扰正常诊疗、不随意更换患者照护方案
具备基础安宁疗护安全意识，服务风险可控
具备基础安宁疗护安全意识，服务风险可控
三、安宁人文服务能力（25分）
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5.
请对以下安宁人文服务能力表现进行评分
差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
良好（4分）
优秀（5分）
能够耐心陪伴晚期患者、倾听倾诉，有效缓解患者孤独、焦虑情绪
能够耐心陪伴晚期患者、倾听倾诉，有效缓解患者孤独、焦虑情绪
熟练开展适宜的灵性关怀、温情陪伴、心理慰藉等志愿工作
熟练开展适宜的灵性关怀、温情陪伴、心理慰藉等志愿工作
共情能力强，尊重患者尊严、情绪状态与临终需求
共情能力强，尊重患者尊严、情绪状态与临终需求
能够适度安抚家属情绪，协助缓解家属照护压力
能够适度安抚家属情绪，协助缓解家属照护压力
服务贴合安宁疗护“四全照顾、尊重生命”的核心理念
服务贴合安宁疗护“四全照顾、尊重生命”的核心理念
四、病区协作与配合度（20分）
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6.
请对以下病区协作与配合度表现进行评分
差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
良好（4分）
优秀（5分）
积极配合医护人员工作，听从指导、主动补位
积极配合医护人员工作，听从指导、主动补位
主动沟通服务情况，遇到问题及时反馈、不隐瞒
主动沟通服务情况，遇到问题及时反馈、不隐瞒
服务细致踏实，不敷衍、不走形式，有效辅助临床人文照护
服务细致踏实，不敷衍、不走形式，有效辅助临床人文照护
团队协作良好，与科室医护团队配合默契
团队协作良好，与科室医护团队配合默契
五、服务学习与改进意识（15分）
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7.
请对以下服务学习与改进意识表现进行评分
差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
良好（4分）
优秀（5分）
熟悉安宁疗护志愿知识，经过培训后能够规范上岗
熟悉安宁疗护志愿知识，经过培训后能够规范上岗
虚心接受医护指导，能够及时改正服务不足
虚心接受医护指导，能够及时改正服务不足
主动学习安宁疗护人文关怀知识，服务能力持续提升
主动学习安宁疗护人文关怀知识，服务能力持续提升
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8.
总分
请填写评价项目的累计得分
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9.
综合等级
优秀（90-100分）
良好（80-89分）
合格（60-79分）
不合格（60分以下）
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10.
志愿服务亮点
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11.
存在问题与待改进项
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12.
科室改进建议
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13.
经综合评价，该志愿者本期安宁疗护志愿服务态度端正、服务
规范到位
基本到位
有待提升
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14.
能够满足科室安宁疗护人文辅助服务需求
较好
基本
未能
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