食管癌危险因素调查问卷

仅做研究使用
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1.
您是否同意参与本研究？
同意
不同意（结束调查）
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2.
您的年龄（周岁）：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的民族：
汉族
壮族
其他
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5.
您的婚姻状况：
已婚
丧偶
离异
未婚
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6.
您的受教育年限（从小学一年级算起，单位：年）：
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7.
您的家庭年收入（元）：
＜1万
1-3万
3-5万
5-10万
>10万
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8.
您是否吸烟（累计吸烟≥100支）？
否
是
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9.
开始吸烟的年龄（岁）：
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10.
平均每天吸烟量（支/天）：
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11.
您是否已戒烟？
否
是（请填写戒烟年龄：______岁）
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12.
过去一年是否饮酒？
否
是
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13.
每周饮酒天数（天/周）：
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14.
平均每次饮酒量（折合纯酒精）：
＜10g
10-30g
30-60g
>60g
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15.
主要饮酒种类：
白酒
啤酒
米酒
其他
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16.
（如不饮酒）过去是否曾饮酒≥1年？
否
是（已戒酒，戒酒年龄：______岁）
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17.
【请回忆5~10年前的饮食习惯】在那个时期，您是否食用腌制蔬菜（酸菜、咸菜、萝卜干、酸豆角、泡菜等）？
从不食用（跳至下一大项）
食用
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18.
通常每周吃几天腌制蔬菜？
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19.
吃腌制蔬菜的那天，一般吃几顿？
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20.
每顿大约吃多少？（参考食物模型）
小份（＜50g）
中份（50-100g）
大份（>100g）
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21.
您从多少岁开始这样经常吃腌制蔬菜？
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22.
截止到那个时期，总共吃了多少年？
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23.
在那个时期内，食用频率是否有明显变化？
没变
逐渐减少
逐渐增加
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24.
主要吃哪类腌制蔬菜？（可多选）【多选题】
酸菜
咸菜
萝卜干
酸豆角
其他
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25.
主要是自家腌制还是购买？
自家
购买
两者都有
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26.
在那个时期，平均每周吃几次新鲜蔬菜？
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27.
在那个时期，平均每周吃几次新鲜水果？
*
28.
您是否习惯吃烫食（食物或水烫嘴才咽下）？
从不
偶尔
经常
总是
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29.
您的进食速度与同龄人相比？
很慢
一般
较快
很快
*
30.
在那个时期，是否经常喝热茶（感觉烫，每周≥4次）？
否
是
*
31.
您是否曾被医生诊断为胃食管反流病？
否
是
*
32.
您是否曾被医生诊断为Barrett食管？
否
是
*
33.
您的父母、兄弟姐妹、子女中，是否有人患过食管癌？
无
有（请说明关系：）
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34.
身高（cm）：
*
35.
体重（kg）：
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36.
调查总用时（分钟）：
*
37.
受访者配合度：
好
一般
差
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38.
是否采用代理回答？
否
是（与病例关系：）
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39.
备注：
问卷星提供技术支持
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