糖尿病行为量表

以下问题是了解您在过去7天或1个月内为糖尿病管理所做的活动，请您根据实际情况，勾选（“ ✓”）最符合您实际的选项。
*
1、性别：
男
女
*
2、年龄：
＜45
45-65
≥65
*
3、您是哪个民族的？
汉族
回族
满族
维吾尔族
蒙古族
其他
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4、居住地：
农村
城镇
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5、在过去1个月里观看有关糖尿病科普视频的次数
大于15次
小于15次
*
6、您的现有文化程度如何？
① 不识字或识字很少
②小学
③ 初中
④ 高中/职高/中专
⑤ 大专/本科
⑥硕士及以上
*
7、职业状态：
农民或其他
在职
退离休
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8、月收入：
3000元以下
3001-5000元
5000元以上
*
9、医疗费用支付方式：
新农合
城镇居民医保
城镇职工医保
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10、病程：
＜5年
5-10年
10年以上
*
11、是否合并慢性病：
否
是
*
12、有无糖尿病并发症：
无
有
*
13、BMI：
体重过轻
体重正常
超重
肥胖
*
14、您现在的职业是什么？
国家机关、党群组织负责人
企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
商业和服务业人员
生产及运输设备操作工人
学生
失业人员及下岗人员
离退休人员
农民工
其他
*
15.在过去7天里，有几天遵从了糖尿病饮食？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
16.在过去1个月里，每周有几天遵从了糖尿病饮食？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
17.在过去7天里，有几天食用了5种以上的水果和蔬菜？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
18.在过去7天里，有几天食用了高脂肪的食物，例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
19.在过去7天里，有几天可以连续运动超过30分钟的？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
20.在过去7天里，有几天参加了一些特殊的锻炼项目（例如游泳、慢跑或者骑自行车）？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
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21.在过去的7天里，有几天测量了血糖？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
22.在过去7天里，有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖监测？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
23.在过去7天里，有几天检查了自己的双足（有无破损、溃烂、发黑等异常）？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
24.在过去7天里，有几天对鞋子的里面进行了检查？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
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25.在过去7天里，有几天您按照医生的要求服用药物？（如未用药不填）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
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