社区老年人火灾逃生能力与环境调查问卷
问卷说明
尊敬的老年朋友：
您好！为了更好了解T社区老年人在火灾发生时的逃生能力及其影响因素，提升社区消防安全水平，特开展此次调查。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，请您根据真实情况放心作答。感谢您的支持！
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社区老年人火灾逃生能力与环境调查问卷
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第一部分 基本信息（题1-6）
*
1.
您的年龄
60岁以下
60-69岁
70岁以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的居住情况？
独居
有老伴
和子女
其他（如亲友/保姆……）
*
4.
您的身体状况
行动自如
行动稍有不变
长期卧床或依赖辅助设备（如拐杖、轮椅）
*
5.
您是否患有以下慢性病（可多选）
【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
呼吸系统疾病
无
*
6.
您的最高学历
小学及以上
初中
高中/中专
大学及以上
第二部分 火灾逃生知识（题7-11）
*
7.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我清楚知道火灾时应该立即拨打119报警
我清楚知道火灾时应该立即拨打119报警
*
8.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我知道火灾时绝对不可以乘坐电梯
我知道火灾时绝对不可以乘坐电梯
*
9.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我知道身上着火时应“停、躺、滚”灭火
我知道身上着火时应“停、躺、滚”灭火
*
10.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我了解火灾逃生时要用湿毛巾捂住口鼻，低姿撤离
我了解火灾逃生时要用湿毛巾捂住口鼻，低姿撤离
*
11.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我了解燃气泄漏时应先关阀、开窗、勿开电器
我了解燃气泄漏时应先关阀、开窗、勿开电器
第三部分 火灾逃生技能与自我效能（题12-16）
*
12.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我能独立从家中快速撤离到室外安全区域
我能独立从家中快速撤离到室外安全区域
*
13.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我能在黑暗中或浓烟中沿着墙壁找到逃生出口
我能在黑暗中或浓烟中沿着墙壁找到逃生出口
*
14.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我能正确使用灭火器扑灭初期火灾
我能正确使用灭火器扑灭初期火灾
*
15.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我能在紧急情况下保持冷静，按照逃生路线撤离
我能在紧急情况下保持冷静，按照逃生路线撤离
*
16.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我能帮助家中其他成员一同逃生
我能帮助家中其他成员一同逃生
第四部分 应急心理与行为反应（题17-20）
*
17.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
火灾发生时，我会第一时间逃生，而不是抢救财物
火灾发生时，我会第一时间逃生，而不是抢救财物
*
18.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我了解自己的住处并熟悉至少两条逃生路线
我了解自己的住处并熟悉至少两条逃生路线
*
19.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我曾参与过社区组织的消防演练或培训
我曾参与过社区组织的消防演练或培训
*
20.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
遇到火灾警报响起，我能迅速判断并采取正确的行动
遇到火灾警报响起，我能迅速判断并采取正确的行动
第五部分 社区消防环境评价（题21-25）
*
21.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我所在楼道的疏散通道保持通畅，无杂物堆积
我所在楼道的疏散通道保持通畅，无杂物堆积
*
22.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我所在楼层的灭火器完好，在有效期内且位置明显
我所在楼层的灭火器完好，在有效期内且位置明显
*
23.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我所在楼层的应急照明灯和疏散指示标识清晰可见
我所在楼层的应急照明灯和疏散指示标识清晰可见
*
24.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
社区定期开展消防知识宣传和安全讲座
社区定期开展消防知识宣传和安全讲座
*
25.
说明：请根据您的实际情况，选择最符合的选项
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
社区有针对老年人的火灾隐患排查（如上门检查用电用气）
社区有针对老年人的火灾隐患排查（如上门检查用电用气）
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