2026年1月（一级质控）护理文书书写质量查检表

1.应用医学术语、中医术语、体现中医特色，语言表达恰当

2.护理文书书写应及时、准确、客观、真实

3.字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、擦

4. T、P、R、BP、大小便记录，入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏，药物或物理降温后体现在体温单上

5.根据患者病情建立护理评估表

6.首次/再次评估在当班内完成

7.评分准确，与患者实际相符

 8.评估频次符合要求

9.评估内容完整、无漏项

10.出入院评估辨证施护、专科指导内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化

11.根据评估等级及患者实际情况实施护理措施；高危风险建立护理计划

12.高危压力性损伤有护理记录：评分、等级、压力性损伤皮肤面积/分期，护理措施、健康指导等

14.记录反映病情动态变化、处理措施和效果，体现连续性

15.医嘱的观察内容护理记录有体现

16.皮试、转科、手术、特殊用药及治疗、特殊检查侵入性操作后有观察要点和护理措施记录

17.危重患者实时记录，及时完成抢救记录（6小时内）

18.特殊事件如走失、意外、外出不归等正确书写护理记录

19.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致

20.与医疗文件记录相符

21.交接班记录完善：新入、急危重、抢救、手术或侵入性操作、病情不稳定、特殊检查处理、有危急值汇报、高危风险、行为异常自杀风险等特殊患者及未完成的治疗有交接班记录

22.手术、介入、专科、血透及重点环节交接记录完善

23.血糖、翻身卡、泵控巡视等护理记录完善

24.医嘱单记录完善

25.患者入院告知单、健康教育单、风险告知单记录完善

26.护理工作登记本，皮试结果登记本完善