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老年人口腔健康筛查
录音中...
请您以身边一位
老年人
的视角
填写这份问卷，谢谢
姓名：
*
*
1. 您的实际年龄是:
60—69岁
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70—79岁
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80岁以上
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2. 您的性别是:
男
女
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3. 您的最高教育水平是:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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4. 您退休前的职业:
事业单位
企业职工
农民
个体户
其他
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5. 您目前的主要经济来源（可多选）:
【多选题】
退休金（养老保险金）
个人存款
子女赡养
老伴供养
股份红利或房屋租金等
其他
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6. 您目前的个人实际月收入为（选项后请填写具体数值）
无
1000元及以下
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1001-3000元
*
3001-5000元
*
5001元及以上
*
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7. 您的居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请注明）
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8. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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9. 您的子女个数为:
0个
1个
2个
3个及以上
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10. 您是否有吸烟史?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
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11. 您是否有饮酒习惯?
不饮酒
偶尔饮酒（每月<4次）
经常饮酒（每周≥3次）
*
12. 您的进食情况如何?
细嚼慢咽
狼吞虎咽
不了解
*
13. 您每天刷牙的频率是?
不刷牙
1次/天
2次/天
3次及以上/天
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14. 您过去一年内看牙医的次数是?
0次
1次
2次
3次及以上
*
15. 您对自己口腔卫生的日常管理能力如何?（如刷牙、使用牙线等）
完全能自主完成
需要部分帮助
完全依赖他人
*
16. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）
【多选题】
糖尿病
心血管疾病
高血压
其他慢性病
无
*
17. 您是否因慢性疾病需要长期服药?
是
否
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18. 过去两周内，您是否经常感到情绪低落或抑郁?
几乎每天
有时（每周1-2天）
很少（每月1-2天）
从未
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19. 您认为周围亲友对您的支持程度如何?
非常支持
比较支持
一般
较少支持
无支持
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量表1
1.您在过去1个月是否总是或大部分时间感觉疲劳?
是
否
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2.您独立上下一层楼梯是否有困难?
是
否
*
3.您独立行走100m是否有困难?
是
否
*
4.您是否患有5种或以上疾病?
【多选题】
高血压
糖尿病
心血管不良事件
慢性心力衰竭
慢性肺疾病
关节炎
哮喘
咽喉炎
脑卒中
肿瘤和肾脏疾病
无
*
5.在没有刻意减肥的情况下，您最近1年或更短的时间体重下降>5%?
是
否
*
量表2
1.您过去6个月体重是否下降?
≥6kg
3-6kg
＜3kg
0kg
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2.您近期食欲是否下降?
未下降
轻度下降
严重下降
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3.您是否需要他人帮助进食?
否（0分）
是（1分）
您的身高是：
m ，体重是：
kg
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量表3
1.请您记住三个词语，之后我会让您回忆。这三个词语是:苹果、桌子、钥匙。
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2.画出完整的钟表并标出指定时间，请您在一个空白处画一个钟面，填上数字，并将指针指向10点10分。
无法画出或无法表达指针指向
能画出大致位置但不精准，或因疾病不能拿笔，但能用语言表述时针和分针在哪两个数字之间
能精准画出
*
3.现在请您回忆并说出刚才我让您记住的三个词语:
不记得任何词语
能记住一个词语
能记住两个词语
能记住三个词语
*
口腔综合评估——请观察老年人口腔情况，选择对应部位的实际特征（共8项）
1、嘴唇
黏膜状态良好，色泽红润
嘴角轻微干裂或发红
有肿胀、溃疡、出血
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2、舌头
湿润、粉红、大小正常
舌苔厚腻、有裂纹
出现斑块、肿胀、溃烂
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3、牙龈
湿润、粉红、无出血
干燥、红肿、有一处溃烂或疼痛点
发红、出血、两处以上溃烂
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4、唾液
湿润、流动性强
有口干感受、唾液少
口干感受强烈、唾液少
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5、牙齿
无龋齿或损坏
1~3颗牙齿损坏
4颗以上牙齿损坏，或牙齿数量小于4颗
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6、义齿
无损坏并规律佩戴
有一处损坏或松动，或每天只戴1~2小时
超过一处损坏、缺失或松动，需要粘接剂
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7、口腔卫生
无牙结石或食物残渣
有1~2处牙结石或食物残渣，或有轻微口臭
多处牙结石或食物残渣，或有严重口臭
*
8、牙痛
无痛
有疼痛但没有明显表现（如牙龈或面部肿胀、溃疡等）
有疼痛且有明显表现
评价对象得分
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老年人口腔健康筛查
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