留守儿童心理健康调查问卷

一、基本信息（请根据实际情况在对应选项上打“√”）

2、你的年级:

A. 小学3-4年级

B. 小学5-6年级

C. 初中

D. 高中

3、你目前的留守状态是:

A. 父母双方均外出务工

B. 父亲外出务工

C. 母亲外出务工

4、父母外出务工的时长:

A. 半年以内

B. 半年至1年

C. 1-3年

D. 3年以上

5、你平时主要由谁照顾（监护人）:

A. 祖父母/外祖父母

B. 亲戚（姑姨叔伯等）

C. 父母一方

D. 其他

6、你与父母联系的频率:

A. 每天都有联系

B. 每周1-2次

C. 每月1-2次

D. 很少联系或几乎不联系

二、心理健康核心量表（请根据你的真实感受，选择最符合的选项，并在相应位置打“√”）
评分标准:A、完全不符合，B、比较不符合，C、不确定，D、比较符合，E、完全符合。

1、我经常感到孤独寂寞。

2、遇到烦心事时，我常常觉得没有人可以倾诉。

3、我经常担心父母在外面的安全。

4、我觉得自己不如其他同学幸福。

5、我经常觉得别人在背后议论我。

6、我很难和同学建立起亲密的友谊。

7、我觉得老师很少关注到我。

8、我常常感到情绪低落，提不起精神。

9、遇到困难时，我容易紧张焦虑。

10、我觉得自己是有价值的，对自己有信心。

11、我对目前的生活感到满意。

12、当感到难过时，我能自己调整好情绪。

13、我愿意主动参加学校和班级的集体活动。

14、我会因为一点小事就大发脾气或与人冲突。

15、我有时会有逃学或不想上学的念头。

16、我经常沉迷手机或网络游戏，以此逃避现实。

17、我知道如何向老师或学校心理辅导室求助。

三、开放性问题（选填）
(1)你最希望父母为你做的一件事是什么?

(2) 你觉得学校或社会可以做些什么来帮助像你这样的留守儿童?

【问卷结束】
再次感谢你的认真作答！祝你学习进步，生活开心！