栖霞区实验小学前塘路分校寒假线上家访

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解学生在寒假期间的学习和生活情况，加强家校沟通，特此进行寒假线上家访活动。
请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
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1.班级
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2.学生姓名
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3.家长姓名
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4.联系电话
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5.家庭住址
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6.假期中，孩子的作息及饮食、运动情况如何?
每天___点起床，___点睡觉，食欲___，运动___时间。
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7.您的孩子在家的情绪状态如何?
A 心情平静
B 心情偶有波动，可以调控
C 心情起伏较大，且很难控制
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8.您和孩子的沟通情况如何?
A 大部分时间可以良好沟通
B 有时候可以良好沟通
C 大部分时间不能良好沟通
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9.您的孩子使用电子产品的情况如何?
A 偶尔使用（一周 1-2 次，每次时长<2 小时）
B 有时使用（一周 3-5 次，每次时长<2 小时）
C 经常使用（一周 6-7 次，且每次次长<2 小时）
D 经常使用（一周 6-7 次，且每次时长>2 小时）
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10.孩子是否有制定假期计划?比如:阅读学习、运动、休闲娱乐、家务劳动或志愿者活动等等。
A 有制定且能够完全执行
B 有制定计划，大多数情况能够执行
C 有制定计划，很少能够执行
D 有制定计划，但无法执行
E 没有制定
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11.最近是否因为各种问题，与孩子起过争执?
A 是，经常发生争执且无法协商
B 是，经常发生但能够互相协商
C 是，偶尔发生能够及时调整
D 否
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12.孩子在家遇到挫折时，会采取何种方式来应对
A 会主动寻求帮助
B 自己尝试解决，解决不了会有些着急
C 容易烦躁、发脾气，抱怨困难
D 直接放弃，表现无助、沮丧
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13.您在亲子沟通、家庭教育等方面，是否还有其他的困惑?
问卷星提供技术支持
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