行为问卷

渥太华自伤量表（OSI）

1.你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为?请根据自身的实际情况，在以下相应的数字上“√”【说明】:自我伤害行为（NSSI）是指自已伤害自已身体的行为，主要包括切割，伤害性搔抓，烫伤，啃咬，非运动性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量或小剂量服用药物（不是为了治病），吞下或喝下不能吃的东西，试图打断骨头等。

	从未有过	至少一次	每周一次	每日都有
过去1个月内的自伤次数
过去1个月内的自伤次数	0 1 2 3

你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为?请根据自身的实际情况，在以下相应的数字上“√”

	从未有过	1-5次	至少一次	每周一次	每日都有
过去6个月内的自伤次数
过去6个月内的自伤次数	0 1 2 3 4
过去1年内的自伤次数
过去1年内的自伤次数	0 1 2 3 4
1年前的自伤次数
1年前的自伤次数	0 1 2 3 4

次数总计：过去一周共计____次；过去一月共计___次；

过去 6 个月共计____次；过去 1 年共计____次

2.你是否曾经做过自杀的尝试?

否

是

过去1个月中自杀尝试次数过去6个月中自杀尝试次数*

过去1年中自杀尝试次数1年之前自杀尝试次数*

3.你是否在故意自伤后去医院急诊或门诊接受过治疗?（如缝合伤口，伤口敷药等，请在相应框内打“√”）

否

是

如果有，过去 1 年中你因故意自伤就诊_____次

4、你是否因为故意自伤而住院治疗过?（请在相应框中打“√”）

否

是

如果有，过去 1 年中你因自伤在医院住院治疗过次

5、你第一次自伤时是几岁?_____岁

6、你第一次自伤的想法来源于何处?请在相应的数字上打“√”

①我在一个网站上看到相关内容;

②我在一个网络博客中看到相关内容;

③我在一本书刊或杂志上看到相关内容;

④我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生;

⑤我在现实生活中看到了其他人进行自伤行为（请列出谁）;

⑥我在现实生活中从其他人处听说过相关内容（请列出谁）;

⑦是我自己想出来的;

⑧其他来源

7、当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉?请根据你自身的实际情况，在下相应数字上打“√”

	完全没有	稍微有点	有一些	大多数	极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱	0 1 2 3 4
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动让我感觉舒适	0 1 2 3 4
这种冲动是侵入性的或者有攻击性的
这种冲动是侵入性的或者有攻击性的	0 1 2 3 4

	0:从不成为自伤的原因;	1:偶尔成为自伤的原因;	2:有时成为自伤的原因;	3:经常是成为自伤的原因;	4:总是成为自伤的原因
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力	0 1 2 3 4
2.体验“快感”
2.体验“快感”	0 1 2 3 4
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气	0 1 2 3 4
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感	0 1 2 3 4
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注	0 1 2 3 4
6.惩罚自己
6.惩罚自己	0 1 2 3 4
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激	0 1 2 3 4
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感	0 1 2 3 4
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦	0 1 2 3 4
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移	0 1 2 3 4
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表	0 1 2 3 4
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受	0 1 2 3 4
13.释放愤怒
13.释放愤怒	0 1 2 3 4
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气	0 1 2 3 4
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤	0 1 2 3 4
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大	0 1 2 3 4
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪	0 1 2 3 4
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤	0 1 2 3 4
19. 体验身体局部疼
19. 体验身体局部疼	0 1 2 3 4
痛，以此转移自己无法
痛，以此转移自己无法	0 1 2 3 4
承受的其他痛苦
承受的其他痛苦	0 1 2 3 4
20. 摆脱别人对自己过高的期望
20. 摆脱别人对自己过高的期望	0 1 2 3 4
21. 释放悲伤和消极情绪
21. 释放悲伤和消极情绪	0 1 2 3 4
22. 想在一个没人可以
22. 想在一个没人可以	0 1 2 3 4
影响自己的方面获得掌
影响自己的方面获得掌	0 1 2 3 4
控感
控感	0 1 2 3 4
23. 阻止自己施行自杀的想法
23. 阻止自己施行自杀的想法	0 1 2 3 4
24. 防止自己施行自杀
24. 防止自己施行自杀	0 1 2 3 4
25. 当感到麻木和“非
25. 当感到麻木和“非	0 1 2 3 4
真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
真实感”时,通过自伤行为感受到真实感	0 1 2 3 4
26. 释放挫折感
26. 释放挫折感	0 1 2 3 4
27. 摆脱自己不想做的事情
27. 摆脱自己不想做的事情	0 1 2 3 4
28. 感觉没有原因，就是有时会自伤
28. 感觉没有原因，就是有时会自伤	0 1 2 3 4
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力	0 1 2 3 4
30.其他
30.其他	0 1 2 3 4

	0:从不成为自伤的原因;	1:偶尔成为自伤的原因;	2:有时成为自伤的原因;	3:经常是成为自伤的原因;	4:总是成为自伤的原因
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力	0 1 2 3 4
2.体验“快感”
2.体验“快感”	0 1 2 3 4
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气	0 1 2 3 4
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感	0 1 2 3 4
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注	0 1 2 3 4
6.惩罚自己
6.惩罚自己	0 1 2 3 4
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激	0 1 2 3 4
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感	0 1 2 3 4
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦	0 1 2 3 4
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移	0 1 2 3 4
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表	0 1 2 3 4
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受	0 1 2 3 4
13.释放愤怒
13.释放愤怒	0 1 2 3 4
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气	0 1 2 3 4
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤	0 1 2 3 4
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大	0 1 2 3 4
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪	0 1 2 3 4
18. 遵循自己内在的想
18. 遵循自己内在的想	0 1 2 3 4
法或他人的建议而施行
法或他人的建议而施行	0 1 2 3 4
自伤
自伤	0 1 2 3 4
19. 体验身体局部疼
19. 体验身体局部疼	0 1 2 3 4
痛，以此转移自己无法
痛，以此转移自己无法	0 1 2 3 4
承受的其他痛苦
承受的其他痛苦	0 1 2 3 4
20. 摆脱别人对自己过高的期望
20. 摆脱别人对自己过高的期望	0 1 2 3 4
21. 释放悲伤和消极情绪
21. 释放悲伤和消极情绪	0 1 2 3 4
22. 想在一个没人可以
22. 想在一个没人可以	0 1 2 3 4
影响自己的方面获得掌
影响自己的方面获得掌	0 1 2 3 4
控感
控感	0 1 2 3 4
23. 阻止自己施行自杀的想法
23. 阻止自己施行自杀的想法	0 1 2 3 4
24. 防止自己施行自杀
24. 防止自己施行自杀	0 1 2 3 4
25. 当感到麻木和“非
25. 当感到麻木和“非	0 1 2 3 4
真实感”时,通过自伤
真实感”时,通过自伤	0 1 2 3 4
行为感受到真实感
行为感受到真实感	0 1 2 3 4
26. 释放挫折感
26. 释放挫折感	0 1 2 3 4
27. 摆脱自己不想做的事情
27. 摆脱自己不想做的事情	0 1 2 3 4
28. 感觉没有原因，就是有时会自伤
28. 感觉没有原因，就是有时会自伤	0 1 2 3 4
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力	0 1 2 3 4
30.其他(请列出)
30.其他(请列出)	0 1 2 3 4

	完全没有帮助	稍微有点帮助	有些帮助	帮助很大	非常有帮助
释放无法承受的压力
释放无法承受的压力	0 1 2 3 4
释放愤怒
释放愤怒	0 1 2 3 4
释放挫折感
释放挫折感	0 1 2 3 4
释放紧张感
释放紧张感	0 1 2 3 4
释放悲伤或消极感
释放悲伤或消极感	0 1 2 3 4

	完全没有帮助	稍微有点帮助	有些帮助	帮助很大	非常有帮助
原因1
原因1	0 1 2 3 4
原因2
原因2	0 1 2 3 4
原因3
原因3	0 1 2 3 4
原因4
原因4	0 1 2 3 4
原因5
原因5	0 1 2 3 4

	从不	偶尔	有时	经常	总是
在压力性事件发生后，你是否伤害过或者想要伤害自己的身体?
在压力性事件发生后，你是否伤害过或者想要伤害自己的身体?	0 1 2 3 4

	从不	偶尔	有时	经常	总是
自伤时，你是否感觉到身体的疼痛?
自伤时，你是否感觉到身体的疼痛?	0 1 2 3 4

	从未	偶尔	有时	经常	总是
A. 自伤行为发生的频率超过你的预期
A. 自伤行为发生的频率超过你的预期	0 1 2 3 4
B. 自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）
B. 自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）	0 1 2 3 4
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的的效果
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的的效果	0 1 2 3 4
D. 自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集及藏匿利器，实施自伤以及康复）
D. 自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集及藏匿利器，实施自伤以及康复）	0 1 2 3 4
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望，但却无法做到
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望，但却无法做到	0 1 2 3 4
F.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害，可是您还是继续自伤行为的行为
F.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害，可是您还是继续自伤行为的行为	0 1 2 3 4
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动	0 1 2 3 4

	完全没有	稍微有些	有一些	很大动力	非常大
你有多少动力停止自伤
你有多少动力停止自伤	0 1 2 3 4

	完全不同意	稍微有点同意	有些同意	同意	非常同意
本问卷全面描述了你的自伤经历吗?
本问卷全面描述了你的自伤经历吗?	1 2 3 4 5

问卷星提供技术支持

	从不	偶尔	有时	经常	总是
被抛弃
被抛弃
遭遇失败
遭遇失败
感到失落
感到失落
被拒绝
被拒绝
其他
其他