学生近视防控知识与健康行为调查问卷

一、基本信息
1.
姓名:*
2.
年级班级:*
*
3.
性别:
男
女
4.
年龄:岁*
*
5.
是否近视:
是
否
*
6.
是否佩戴眼镜:
是
否
二、近视防控知识题，请在正确选项打“√”
*
7.
读书写字时，眼睛与书本应保持距离约:
30–35厘米
10厘米
贴着看
*
8.
连续看书、写字多久应休息远眺:
20–30分钟
1小时
2小时
*
9.
每天户外活动时间建议不少于:
2小时
30分钟
1小时
*
10.
看手机、电脑时，每使用多久应休息:
20分钟
40分钟
1小时
*
11.
以下哪种习惯容易导致近视:
躺卧看书、光线昏暗
坐姿端正
按时做眼保健操
*
12.
眼保健操每天应做几次:
2次
1次
不做
*
13.
 读写姿势“三个一”不包括:
眼睛离纸一寸
胸离桌沿一拳
手离笔尖一寸
*
14.
近视了应该:
及时到正规医院检查
随便买眼镜
不管它
三、健康行为形成题。根据你真实情况选择，符合打“√”
*
15.
你能保持正确读写姿势（一拳一尺一寸）吗?
能
偶尔
不能
*
16.
 你每天户外活动时间是否≥2小时?
是
否
*
17.
你每天使用手机、平板、电视累计是否≤1小时?
是
否
*
18.
你是否每天坚持做眼保健操?
是
否
*
19.
你是否不在昏暗、晃动环境下看书/看手机?
是
否
*
20.
你是否不躺卧、不趴着看书、看电子产品?
是
否
*
21.
你是否保证每天睡眠充足（初中生≥9小时，高中生≥8小时）?
是
否
*
22.
你是否定期检查视力（每学期至少2次）?
是
否
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