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小学生心理健康调查问卷（4–6年级）
录音中...
亲爱的同学：你好！这份问卷是为了更好地了解大家的学习、生活和内心想法，帮助学校更好地开展心理健康教育。答案没有对错之分，请根据你的真实情况和真实感受填写。我们会对你的答案严格保密，不会告诉你的父母和同学。感谢你的参与！
*
1.
你的学籍号/序号
*
2.
性别
男
女
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3.
年级
四年级
五年级
六年级
4.
出生年月：
年
月
*
*
5.
你目前的居住方式主要是？
走读（每天回家住）
住校（周一到周五住学校，周末回家）
校外托/寄宿（长期住在托管机构或亲戚家，不常回家）
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6.
你在家里主要是由谁照顾日常生活和学习？
爸爸妈妈（亲生父母一起）
爸爸或妈妈其中一方（单亲家庭）
（外）祖父母
其他亲属或寄养家庭
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7.
你是否是独生子女？
是，我是独生子女
否，我有兄弟姐妹
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8.
你父母的文化程度（请填写父母中较高的一方）
初中及以下
高中或中专
大学（本科/大专）
研究生及以上
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9.
在日常生活中，你的父母（或主要照顾者）和你交流的主要内容是什么？
【多选题】
学习成绩（考试分数、作业完成情况、排名等）
日常生活（吃饭、穿衣、作息、零花钱等）
你的情绪和感受（问我开不开心、有没有烦恼、和同学关系如何）
行为规范（要听话、要有礼貌、不能做什么）
未来期望（希望我考上好学校、成为什么样的人）
很少交流（除了必要的话，基本不怎么聊天）
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10.
你的父母（或主要照顾者）通常多久会和你进行一次深入的谈心（比如聊聊你的心事、烦恼、想法）？
几乎每天都会聊心事
每周有几次
每月几次
很少（只在发生大事或我出问题时才谈）
从来没有过这样的谈心
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11.
当你主动和父母说起你的烦恼或难过的事情时，他们通常的反应是？
耐心倾听，并帮我分析、安慰我
简单安慰几句，然后就不说了（如“没事的，别想了”）
批评指责我（如“这点小事有什么好哭的”“肯定是你不听话”）
敷衍了事（一边看手机/做事，一边听，没什么回应）
我没怎么跟父母说过我的烦恼
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12.
总的来说，你感觉你和爸爸妈妈的关系怎么样？
非常融洽，像朋友一样
比较融洽，偶尔有争吵
一般，交流不多
比较紧张，经常吵架或冷战
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13.
按你自己感觉,你的学习成绩在班里大致处于什么水平？
优秀（名列前茅）
良好（中等偏上）
一般（中等水平）
有点困难（中等偏下）
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14.
你对自己和同学之间的关系满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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15.
你每天的睡眠时间大约是多久？
A. 少于8小时
B. 8–9小时
C. 9–10小时
D. 10小时以上
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16.
在周一到周五（上学期间），你平均每天花在手机、平板、电脑、游戏机上的娱乐时间大约是多久？（不包括上网课、写作业）
A. 几乎不看（15分钟以内）
B. 半小时左右
C. 1小时左右
D. 2小时左右
E. 3小时及以上
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17.
在周末或节假日，你平均每天花在电子产品上的娱乐时间大约是多久？（不包括上网课、写作业）
A. 1小时以内
B. 1–2小时
C. 2–3小时
D. 3–4小时
E. 4小时以上
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18.
你使用电子产品（娱乐时）最主要的内容是什么？（单选，请选最常做的一项）
短视频（如抖音、快手、视频号等）
网络游戏（如蛋仔派对、和平精英、王者荣耀等）
社交聊天（如微信、QQ和同学聊天）
看剧/动漫/电影（如B站、优酷、腾讯视频等）
其他（如听音乐、看小说、浏览网页等）
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19.
总的来说，你对现在的生活满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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20.
最近半年，你的家庭或生活中是否发生过以下让你难过或困扰的事情？
【多选题】
父母经常吵架或关系紧张
父母离异或分居
家里经济困难
家人或自己生重病
转学或换班级
和好朋友闹矛盾或绝交
被同学欺负或排挤
以上都没有
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21.
如果你遇到烦恼或难过的事情，你通常会向谁求助？
【多选题】
父母/家人
老师（班主任/心理老师/科任老师）
同学/朋友
自己上网找答案
憋在心里，谁也不说
其他
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22.
其他（请注明）
指导语：接下来，请根据你过去6个月内的实际情况，在每一题后面符合的格子中打“√”。请凭你的第一感觉回答，不要漏题。
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23.
请根据过去6个月的实际情况选择符合程度
不符合
有点符合
完全符合
我尝试对别人友善，我关心别人的感受
我尝试对别人友善，我关心别人的感受
我不能安定，不能长时间保持安静
我不能安定，不能长时间保持安静
我经常头痛、肚子痛或身体不适
我经常头痛、肚子痛或身体不适
我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）
我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）
我非常生气，且常发脾气
我非常生气，且常发脾气
我经常独处，我通常独自玩耍
我经常独处，我通常独自玩耍
我通常依照吩咐做事
我通常依照吩咐做事
我经常担忧，心事重重
我经常担忧，心事重重
如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
我经常坐立不安或不断走动
我经常坐立不安或不断走动
不符合
有点符合
完全符合
我至少有一个好朋友
我至少有一个好朋友
我经常与别人打架，我可以迫使别人按我的想法行事
我经常与别人打架，我可以迫使别人按我的想法行事
我经常不快乐、心情沉重或流泪
我经常不快乐、心情沉重或流泪
一般来说，与我年龄相仿的人都喜欢我
一般来说，与我年龄相仿的人都喜欢我
我容易分心，我觉得难以集中精神
我容易分心，我觉得难以集中精神
我在新的环境中会紧张，我容易失去自信
我在新的环境中会紧张，我容易失去自信
我会对年纪小的人友善
我会对年纪小的人友善
我常被指责撒谎或不听话
我常被指责撒谎或不听话
其他小孩或青少年常针对我或作弄我
其他小孩或青少年常针对我或作弄我
我常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
我常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
我做事前会先想清楚
我做事前会先想清楚
我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
我与大人相处比与同辈相处更融洽
我与大人相处比与同辈相处更融洽
我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
我总能把手头上的事情完成，我的注意力良好
我总能把手头上的事情完成，我的注意力良好
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